Этиология. Патогенез. Патологическая анато­

ной слизи вследствие дефицита эстрогенов и изменения микробного пейзажа (преоблада­ние энтер о бактерий вместо лактобактерий) [И.А. Борисов].

• 
  Медицинские урологические манипуляции.
  
• 
  Переохлаждение (простудный фактор), острые
  и хронические воспалительные заболевания
  генитальной сферы, очаги хронической ин­
  фекции, иммунодефицитные состояния при
  сахарном диабете.
  

С позиции морфолога острый пиелонефрит ха­рактеризуется инфильтрацией интерстиция почек нейтрофилами, явлениями отека, полнокровия, а при хроническом пиелонефрите инфильтраты интерсти­ция представлены клетками лимфогистиоцитарного ряда, в последующем в клеточных кооперациях по­являются фибробласты. Характерны атрофия и де­формация чашечек, рубцовая деформация паренхи­мы, признаки склероза очагов коркового вещества. Гистологическая картина в целом соответствует хро­нической тубулоинтерстициальной нефропатии на различных этапах, включая стадию конечных скле­розов.
Клиника, диагностика. Острый пиелонефрит. Начало болезни острое (больной помнит не только день, но и час начала болезни!). Высокая лихорадка с ознобами, боль в пояснице, чаще односторонняя; в 25-30% случаев - учащенное, болезненное мочеис­пускание; боли над лоном. Пальпаторная болезнен­ность живота в проекции пораженной почки (почек), резко положительный симптом Пастернацкого. В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. В моче - пиу­рия, м икр о гематурия, малая протеинурия, высокая бактериурия. Положительный тест сравнительного лейкоцитоза (в 70% случаев одностороннего пиело­нефрита). При хромоцистоскопии выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (из обеих почек при двустороннем поражении), замед­ленное выделение индигокармина из устья мочеточ­ника пораженной почки. На обзорном снимке почек при одностороннем процессе одна из почек увели­чена на 1,5 см или более в длину и ширину, контуры поясничной мышцы нечеткие. Ультразвуковое иссле­дование почек: увеличенная почка, с усилением эхо-сигнала, расширенные лоханки, чашечки.
Хронический пиелонефрит. Клинические про­явления весьма полиморфны: обострение может про­текать по типу атаки острого пиелонефрита. Чаще болезнь течет как первичное хроническое страдание с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, ноющие боли в пояснице, чаще двусторонние. При углубленном расспросе выявляются полидипсия, по-лиурия, никтурия.
Лабораторная диагностика. В клиническом анализе мочи - лейкоцитурия. При небольшом коли­честве лейкоцитов используются пробы Аддиса, Не-чипоренко и др. В пробе Нечипоренко у здоровых количество лейкоцитов не превышает 2-4хЮ³ /мл мочи. Для уточнения источника лейкоцитурии при-
меняется технически простая трехстаканная проба. При обнаружении патологического осадка (лейкоци­ты, эритроциты, бактерии и др.) в первой порции мочи диагностический поиск обычно замыкается на уретре, в третьей - на мочевом пузыре (шеечный сег­мент). Равномерно во всех порциях представленная лейкоцитурия - веский аргумент в пользу пиелонеф­рита. Аналогично трактуется и феномен бактериу-рии. Симптом «лейкоцитурия + бактериурия» только в 1-й порции мочи - признак уретрита, простатита, кольпита, цистита. Сочетание лейкоцитурии и бак-териурии во всех трех порциях мочи - признак пора­жения почечных лоханок.
Бессимптомная лейкоцитурия и бессимптомная бактериурия требуют тщательного клинического анализа, рассматриваются как факторы риска пиело­нефрита, но не его несомненные маркеры.
Эритроцитурия при первичных пиелонефритах наблюдается редко, чаще ее находят при вторичных пиелонефритах, возникающих на фоне уролитиаза, опухолей предстательной железы.
Протеинурия встречается нередко, она обычно малая, происхождение белка трактуется как «клеточ­ное» (продукт распада лейкоцитов, бактерий).
Обнаружение солей в мочевом осадке - признак уролитиаза и, следовательно, вторичности пиелонеф­рита.
Длительно текущий пиелонефрит нередко при­водит к снижению относительной плотности мочи (1,010-1,012), проба Зимницкого в таких случаях выявляет полиурию и никтурию. Последний фено­мен считается характерным для фазы обострения болезни.
К сожалению, в некоторых поликлиниках не при­дается должного значения простому и высокоинфор­мативному показателю - рН мочи. Желательно опре­делять этот показатель не просто как «щелочную» и «кислую» мочу, а с точностью до 0,1-0,2. Это осо­бенно важно при выборе метода лечения, т.к. боль­шинство антибиотиков «работают» в узких пределах рН.
Определение бактериурии и идентификация возбудителя не утеряли значения для выбора мето­да лечения, хотя этот показатель имеет существен­ный недостаток - он является поздним, требующим 5-7-дневного ожидания. Не исключаются ложнопо-ложительные и ложноотрицательные результаты.
Критерии истинной бактериурии в средней порции мочи, собранной при свободном мочеиспускании (Norrbys S., 1997; Яковлев СВ., 1999).
• Острый неосложненный цистит у женщин:

• 
  грамотрицательные бактерии - Ю³ в 1 мл;
  
• 
  стафилококки - Ю² в 1 мл.
  

• Острый неосложненный пиелонефрит:

• 
  грамотрицательные бактерии - гЮ⁴ в 1 мл;
  
• 
  стафилококки - Ю³ в 1 мл.
  

• Осложненные инфекции и инфекции у мужчин -
в 1 мл.

• Пациенты с бессимптомной бактериурией -10⁵в
двух пробах. . . .

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: