И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Советы пациенту и его семье:
При остром гломерулонефрите постельный режим до ликвидации всех экстраренальных симптомов, при изолированном мочевом синдроме не менее 2 нед. При развернутой и нефротической форме прием жидкости ограничивается на 5-6 дней до величины диуреза плюс 400-500 мл. Ограничение соли до 3-5 г/сут. Диета рисовая, рисово-картофель-ная, картофельно-яблочно-тыквенная в течение 6-12 дней. Затем в течение 1-2 мес, а при изолированном мочевом синдроме с 1 -го дня - диета по типу стола №10. 332 Амбулаторная нефрология При хроническом гломерулонефрите правильный образ жизни, исключающий чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, работу в горячих цехах, переохлаждение, перегревание. Профилактика и своевременное лечение простудных заболеваний. До минимума сводится употребление анальгетиков, сульфаниламидов, антибиотиков. Диета с низким содержанием соли (4-7 г/сут), достаточным количеством белка (1 г на 1 кг массы тела). При ожирении желательно снизить массу тела, т.к. само по себе ожирение может вызвать повреж дение почек с протеинурией. Курение может увеличивать протеинурию, ус корить наступление ХПН. Лучше от него отказаться. Употребление алкоголя возможно в малых ко личествах (20-30 мл «абсолютного» алкоголя для мужчин, 15-20 мл для женщин в сутки). Очень опас но употребление суррогатов алкоголя, плохо очи щенных алкогольных напитков. Медикаментозная терапия Методики лечения пациента с хроническим гломерулонефритом при наличии данных пунк-ционной биопсии почки. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с по-лулуниями. Лечение проводиться в нефрологической клинике с использованием различных вариантов пульс-терапии. В течение первых трех дней внутривенно капельно вводится метилпреднизолон, ежедневно по 1-3 г, до суммарной дозы 3-9 г с последующим переходом на пероральный прием преднизоло-на в дозе 1 мг/кг массы тела/сут до 1-2 мес. Всю суточную дозу пациент может принимать однократно утром. Поддерживающие дозы на постстационарном этапе - 30 мг/сут не менее 3 мес, затем по 10 мг/сут ежедневно или 20 мг/сут через день. Альтернативные варианты используются при выраженных побочных эффектах преднизолона или в случаях, когда высокие дозы ГКС не купируют процесс. Назначаются циклофосфамид в дозе 2,5-5 мг/кг массы тела/сут или пульс-терапия циклофос-фамидом. В резистентных случаях применяются хлорбутин, азатиоприн, циклоспорин А. После достижения эффекта пациента переводят на поддерживающие дозы ГКС, иногда в сочетании с небольшими дозами циклофосфамида (50-75-100 мг/сут). Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Монотерапия преднизолоном в дозе 1-2 мг/кг/сут ежедневно или через день, до 3-6 мес. На постстационарном этапе - преднизолон в дозе 20 мг/сут 1-2 мес, затем 10 мг/сут не менее 2-х мес. при наличии противопоказаний к назначению ГКС - цитостатики длительно, до 2-4 мес. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит с остронефритическим синдромом. На стационарном этапе 4-компонентная схема (циклофосфамид 2 мг/кг массы тела/сут, преднизолон 1 мг/кг массы тела/сут, гепарин по 10000 ЕД 4 раза в день в вену - до 2 мес, курантил по 100 мг 4 раза в день до 6-12 мес). На постстационарном этапе - поддерживающие дозы преднизолона, фенилина, курантила - до двух лет. Гломерулонефрит с минимальными изменениями. Метод выбора - преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела/сут до 8 нед., при малом эффекте в сочетании с азатиоприном в дозе 1 мг/кг массы тела/сут. На постстационарном этапе - поддерживающие дозы преднизолона либо метилпреднизолона (мети-преда), иногда в сочетании с азатиоприном. Мембранозный гломерулонефрит. Преднизолон 40-60 мг/сут, циклофосфамид 50-100 мг/сут до 2 мес, на постстационарном этапе - поддерживающие дозы этих препаратов до 6-12 мес Фокально-сегментарный гломерулосклероз. 4- компонентная схема (см. выше «Мезангиокапиллярный гломерулонефрит»). На постстациоиарном этапе -поддерживающие дозы преднизолона, курантил 100 мг 4 раза в день, фенилин 30 мг З раза в день до 12-16 мес. Контроль гемостаза! (протромбиновый индекс, тромбоциты). Методика лечения при отсутствии данных пункционной биопсии почек. При остром постстрептококковом гломерулонефрите - антибиотики пенициллинового ряда или эритромицин в средних дозах, 7-10 дней. Хлорид или глюконат кальция, аскорбиновая кислота, рутин в обычных дозах. Синдромная терапия: диуретики - при наличии отеков, гипотензивные препараты - при артериальной гипертензии. Активные методы лечения показаны при отеках, снижении диуреза. Гепарин вводиться в дозе 20-30000 ЕД/сут, 4-6 нед. Трентал (800 мг/сут) или курантил (300 мг/сут) назначаются также в течение 4-6 нед. При упорном нефротическом синдроме - ци-гостатики, глюкокортикостероиды, 4-8 нед. При хроническом гломерулонефрите: • Латентный гломерулонефрит. Диета с уме ренным ограничением соли до 10-12 г/сут, белка -до 60 г/сут. При протеинурии, не превышающей 1 г/сут, или более высокой, - до 2-3 г/сут, но стабильной про теинурии активные методы лечения не показаны. Есть указания о более медленном прогрессировании процесса при монотерапии курантилом в дозе 225- 300 мг/сут (9-12 табл.) или тренталом по 300-600 мг/ сут (3-6 табл.), 12-24 мес. При протеинурии, превышающей 2-3 г/сут в сочетании с микрогематурией, можно назначить индо-метацин в дозе 75-100 мг/сут (3-4 табл.), или ибупро-фен в дозе 0,6 г/сут. (3 табл.), 3-12 мес, или дела-гил по 0,25 г/сут (1 табл.), 6-12 мес После каждых трех месяцев приема делагила необходимы 3-недель-ные перерывы. • Гематурический гломерулонефрит. Естест венное течение болезни, как правило, доброкаче ственное. В основе терапии лежат общие рекомен дации (см. выше). Назначаются дезагреганты (по 2- Гломерулонефриты 333 3 мес. с перерывами на 3-4 нед.), при усилении гематурии - гемостатическая терапия (дицинон, глюко-нат кальция, викасол и др.). • Нефротический синдром, высокая протеинурия - показание к назначению глюкокортикостероидов. Начальная доза преднизолона - 1 мг на 1 кг массы больного в сутки. Эта доза назначается в течение 2-3 мес, затем постепенно снижается до 0,5 мг/кг, а еще через 2-3 мес. переходят к приему под держивающих доз или приему средних терапевти ческих доз индометацина, ибупрофена. При нали чии нефротического синдрома свыше 2 лет моно терапия кортикостероидами неэффективна. Таким больным назначаются цитостатик азатиоприн (200 мг/сут) в сочетании с преднизолоном в дозе 20-30 мг/сут, курс лечения - 4-8 нед., после чего доза азо- тиоприна снижается до 100, а затем до 50 мг/сут; доза преднизолона снижается до 10-15 мг/сут. Эти дозы больной получает в течение 2-3 лет. Обязателен контроль анализов мочи, крови (лейкопения! тромбо- цитопения!). Диуретики и антиальдостероновые препараты назначаются лишь тогда, когда отеки резко снижают качество жизни больного. При их назначении надо помнить о возможности развития острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита на фоне основного заболевания. Гипертонический вариант. Количество соли в диете снижается до 6 г/сут. Из гипотензивных пре паратов предпочтительны ИАПФ, антагонисты каль ция, β-блокаторы в сочетании с диуретиками (пре парат выбора - фуросемид). Неконтролируемая ар териальная гипертония может быть причиной энце фалопатии и острой левожелудочковой недостаточ ности (лечение см. выше «Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе»). Быстропрогрессирующий (злокачественный подострый) гломерулонефрит. Пульс-терапия с ис пользованием 1 г/сут метилпреднизолона в течение 6-7 дней на фоне приема азатиоприна до 200 мг/ сут, 12-14 сеансов плазмафереза. Затем один из ва риантов 4-компонентной схемы: преднизолон 60 мг/ сут, гепарин в дозе 5-10 тыс. ЕД через 8 ч под кожу живота при контроле времени свертывания крови, курантил парентерально и перорально в дозе 400 мг/ сут или трентал в дозе 600 мг/сут, азатиоприн 200 мг/сут. Эффект достигается через 1-2 мес, поддер живающая терапия проводиться до 2-3 лет. При от мене лечения возникают рецидивы. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|