И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
Глава 21 проводить осмотр на плантоскопе. Подобный осмотр позволит визуа лизировать передние верхние ости таза, надколенники и бугристости большеберцовых костей. Используя эти анатомические ориентиры, можно определить, присутствует ли ротация стопы по отношению к го лени, бедру и тазу. Чтобы оценить наклон таза в фронтальной плоско сти, врач помещает указательные пальцы рук на передние верхние ости подвздошной кости или на подвздошные гребни. Анатомическое или функциональное укорочение одной ноги можно легко увидеть в том случае, если оно превышает 1 см. Осмотр подко ленных складок и надколенников позволяет дифференцировать, за счет какого сегмента (голени или бедра) укорочена нижняя конечность. Одним из признаков функциональной несостоятельности нижней конечности может служить уменьшение объема того или иного ее сег мента. Для этого целесообразно измерение окружностей бедер и голе ней на одинаковом уровне. Также в положении стоя можно оценить взаимоотношение сегмен тов и выявить имеющиеся нарушения во всех плоскостях: варусное/ вальгусное положение, приведение/отведение, избыточную наружную/ внутреннюю ротацию. Положение заднего отдела стопы при осмотре в положении стоя оценивают следующим образом. Через середину ахиллова сухожилия и центр бугра пяточной кости мысленно проводят линию — ось заднего отдела стопы. Отвесное расположение оси или наружное (вальгусное) ее отклонение до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение более 6° является патологическим (pes valgus)', внутреннее отклонение более 0° обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus). После этого оценивают положение переднего отдела стопы по отношению к заднему. Длинная ось I плюсневой кости очень мало отклонена от про дольной оси таранной кости. Отклонение переднего отдела стопы в на правлении большого пальца (внутрь) обусловливает появление дефор мации — приведенная стопа (pes adductus, metatarsus varus)', отклонение в сторону мизинца (кнаружи) — отведенная стопа (pes abductus). В положении пациента лицом к врачу определяют состояние про дольного свода стопы: плоскую или полую стопу (соответственно pes planus или pes cavus). Полая стопа (pes cavus) или экскавация продоль ного свода также имеют два основных типа. При одном типе пятка на ходится в нейтральном положении (или даже с небольшим варусом), но мобильность переднего отдела стопы позволяет достичь хорошей адаптации стопы к поверхности опоры без существенного нарушения Деформации стоп 433 взаиморасположения ее частей. Во втором случае пятка устанавлива ется в варусном положении, а средняя часть стопы и передняя стопа компенсируют эту позицию приведением супинацией, что в результате усиливает нагрузку на внешний край стопы. При физикальном обследовании можно выявить два типа плоской (pes planus) или плосковальгусной деформации стопы. В одном случае продольный свод может быть снижен, но положение заднего отдела стопы (пятки) остается нормальным, отведение и пронацию (ротацию) переднего отдела стопы не выявляют. В другомслучае продольный свод стопы значительно снижен, иногда даже имеет вид перевернутой арки. Пятка находится в вальгусном положении (в эверсии), передний отдел стопы — в положении отведения и пронации, также по наружному краю стопы выявляется угловая деформация, вершиной которой служит средний отдел стопы. В первом случае ахиллово сухожилие занимает от носительно соосное голени положение; во втором ахиллово сухожилие отклоняется латерально, когда пациент находится в положении стоя. Описываемое положение пациента при осмотре также позволяет оценить положение пальцев стоп и дает представление о том, как они контактируют с поверхностью опоры. Относительная длина пальцев нормальной стопы у различных людей неодинакова. В соответствии с длиной пальцев различают: ► греческую форму стопы — I плюсневые кости); ► египетскую стопу — I>II>III>IV>V; ► промежуточную, прямоугольную стопу — I=II>III>IV>V. Особенности строения стоп предрасполагают к развитию опреде ленных статических изменений. При греческой форме стопы, при ко торой I метатарзальная кость короче II и иногда III кости, чаще всего возникает уплощение поперечной арки свода (поперечное плоскосто пие), а также перегрузка головки II метатарзальной кости, особенно при ношении обуви с высоким каблуком. При египетской стопе чаще развивается плосковальгусная деформация стопы (pes planovalgus). Вальгусное или варусное положение большого пальца также ста новится более очевидным в положении стоя, в этой же позиции луч ше всего визуализируется ротация большого пальца по отношению к остальным пальцам стопы. Малые пальцы стоп оценивают таким же образом. Перекрестные деформации (crossdeformity, подлежащие паль цы стопы), «петушиная» деформация I пальца, суставные контракту ры, «флотирующие» пальцы ног, а также расположение гиперкератозов |