И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
Глава 21 (как на подошвенной, так и на тыльной поверхности стопы) наиболее четко заметны при осмотре на плантоскопе. При осмотре со спины оценивают взаимоотношение оси пятки с осью голени и остальными отделами стопы (обычно видны латераль ный край переднего отдела стопы и пальцы ног). Полезную информацию можно получить, попросив пациента встать на носочки. Если нога функционирует нормально, пятка приводится (происходит ее инверсия), продольный свод поднимается, а голень ро тируется кнаружи. Невозможность этих движений может указывать на слабость мышц стопы или на специфический патологический процесс. Инверсия пятки достигается благодаря правильной работе подтаранного и поперечных тарзальных суставов и сухожилий, действующих на эти су ставы. Отсутствие инверсии пятки обязательно должно привлечь внима ние врача. Активность в этих суставах может быть ограничена вследствие мышечной слабости, дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы, дегенеративных изменений суставов заднего отдела стопы, ске летных аномалий (вертикальная таранная кость и тарзальная коалиция). Также следует провести тест подъема на носок одной ноги, тест вы полняется каждой ногой по очереди. Это может продемонстрировать раннюю слабость задней большеберцовой мышцы, особенно когда пациента просят сделать это несколько раз, или ее несостоятельность, если пациент вообще не может встать на носок на одной ноге. При ин терпретации описанных тестов у пожилых людей следует иметь в виду, что невозможность их выполнения может быть обусловлена не наличи ем патологических изменений в стопе, а общей физической слабостью. Осмотр без нагрузки оптимально проводить в положении пациента сидя на краю стола, когда ноги свободно свисают. Врачу желательно си деть несколько ниже (на стуле). Это позволяет легко контролировать, пальпировать и манипулировать обеими конечностями. Целесообраз но отмечать любые видимые отклонения (варикозные изменения вен нижних конечностей, области телеангиэктазии, эритемы и экхимозов, генерализованный отек нижних конечностей). Определяют пульсацию задней большеберцовой и дорсальной тыльной артерий обеих стоп. Не обходимо проверить скорость капиллярного заполнения после компрес сии ногтевого ложа. Кожу исследуют на наличие локальных областей отека, а структуры в этих областях прощупывают. Кожа над суставами обычно более холодная, чем кожа на мышечных отделах конечностей. Методично, последовательно и аккуратно пальпируют по ходу сухо жилий мышц голеней. Следует внимательно осмотреть различные труп Деформации стоп 435 пы мышц (исключить гипотрофию), а также латеральную и медиальную поверхности стоп. Отмечают изменение характера оволосения на голенях и стопах (отсутствие роста волос в дистальных отделах стоп и на пальцах может указывать на заболевание периферических сосудов или волчанку). Кожу на подошвенной стороне стопы и около пальцев тщательно проверяют на наличие гиперкератозов, что часто указывает на пере грузку или избыточное давление на этот участок стопы. Выраженные деформации стопы легко различимы и едва ли могут быть упущены при осмотре даже самым неопытным врачом. Отклоне ние большого пальца в I плюснефаланговом суставе, деформации ма лых пальцев стоп, деформации в среднем отделе стопы безошибочно визуализируют при осмотре стопы без нагрузки. Необходимо тщатель но осматривать костные выступы стопы. Наличие выступов над об ластью тарзометатарзальных суставов может быть первым признаком артроза этих суставов, а выступ в области головки V плюсневой кости может указывать на стопу (деформацию) портного. Диапазон движений в суставах стопы и голеностопном суставе оце нивают в положении сидя или лежа. Должна быть проведена оцен ка активных и пассивных движений всех основных суставов стопы на предмет ограничения движений (тугоподвижности), болезненности и крепитации. Определение диапазона движений может проводится в любой последовательности. При пальпации выявляют болезненные участки на подошвенной по верхности стопы в местах нагрузки при ходьбе, болезненность в проекции сухожилий малоберцовых мышц, задней большеберцовой мышцы, оцени вают эластичность/ригидность деформации, эластичность переднего отде ла стопы. Определяют стабильность области плюснеклиновидного сустава. Измерение движений в суставах стопы позволяет оценить амплиту ду движений в суставах стопы и пальцах (как активных, так и пассив ных). Ограничение движений бывает очевидным, так, при эквинусной деформации стопы может полностью отсутствовать разгибание стопы. При артрозе I плюснефалангового сустава ограничение разгибания большого пальца становится причиной нарушения правильного по ложения стопы и перегрузки латеральных отделов, пациенты обраща ются с жалобами на боли в области головки V плюсневой кости, хотя причиной перегрузки стало поражение I плюснефалангового сустава. При оценке походки врач отмечает, насколько равномерно проис ходит перенос массы тела с одной ноги на другую, при наличии хромо ты оценивает ее выраженность и возможную причину; анализирует, как |