Инструкция по применению Учреждения-разработчики: Белорусская медицинская академия последипломного образования, Республиканский научно-практи
жүктеу/скачать 359,39 Kb. Pdf көрінісі
|
20121214112041kardiologia15
| Тромбоэмболические осложнения
Для профилактики тромбоэмболических осложнений после ПКС используются непрямые — оральные антикоагулянты (НАК или ОАК). НАК-АВК (антивитамины К) блокируют ферменты, участвующие в метаболизме витамина К, и тем самым препят- ствуют образованию в печени полноценных витамин К-зависимых факторов свертывания крови II, VII, IX, X и протеинов C и S, что предотвращает связывание кальция и формирование тромба. НАК не влияют на кровь вне организма, эффективны при приеме внутрь, их действие реализуется через белки протромбинового комплекса, у них имеется общий антагонист — витамин К. Окончание таблицы 5 16 Для всех НАК общим является время появления противотромбо- тического эффекта — в среднем через 3–5 дней. В Республике Беларусь и странах СНГ чаще других использу- ют фенилин. Наиболее широко в мире применяются производные монокумарина, в частности варфарин натрия ( Warfarin sodium ), ко- торый лучше всего изучен и является препаратом выбора. Лабораторный контроль при лечении ОАК Трудности лечения ОАК заключаются в необходимости подбора целевой дозы препарата, которая может обеспечить оптимальную гипокоагуляцию и не вызвать при этом кровотечения. В Беларуси и России для оценки эффективности терапии ОАК рассчитывается протромбиновый индекс (ПТИ) — частное от деления протромби- нового времени (ПВ) в контрольной нормальной плазме на ПВ па- циента, умноженное на 100%. Однако ПТИ является некалиброван- ной величиной, и результаты определения этого показателя могут быть недостаточными или даже ошибочными. Поэтому для контро- ля терапии ОАК используется единый показатель определения ПВ, учитывающий чувствительность используемого тромбопласти- на, — МНО (международное нормализованное отношение). Уста- новленные в процессе стандартизации тромбопластинов калибро- вочные константы, так называемый МИЧ (международный индекс чувствительности), позволили сравнивать результаты определения ПВ независимо от используемого тромбопластина. В инструкции к тромбопластину указывается МИЧ, и величина МНО определя- ется по формуле: МНО = (ПВ больного / ПВ донора ) МИЧ Например, ПВ в плазме пациента, получавшего ОАК, составляет 24 с, ПВ контрольной плазмы — 12 с. МИЧ тромбопластина, использованного в реакции, равен 1,1. Тогда МНО = (24 / 12) 1,1 = 2,2. МНО 2,0–3,0 приравнивается к ПТИ от 30 до 65%. Лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений Риск тромбоэмболий зависит от адекватности проводимой анти- коагулянтной терапии, при этом поддержание умеренной гипокоа- гуляции с уровнем МНО — 2,5–3,5 представляется столь же эффек- тивным, как и более активное лечение, существенно увеличиваю- 17 щее частоту кровотечений. Добавление аспирина или дипиридамола может уменьшить риск тромбоэмболий, и это сопровождается лишь незначительным увеличением вероятности возникновения крово- течений. Пациентам после имплантации механических протезов или био- протезов с высоким риском тромбоэмболических осложнений на- значаются: – варфарин в тщательно подобранных дозах с поддержанием МНО на уровне 2,5–3,5; – фенилин с поддержанием ПТИ в пределах 30–50%; – небольшие дозы аспирина (по 100 мг/сут) в дополнение к вар- фарину после имплантации механических протезов, а при высоком риске тромбоэмболий — и после имплантации биопротезов. Если источником эмболий является протез, то необходимо уточ- нить следующее: – что служит причиной эмболии — тромб или вегетации; – имеется ли дисфункция протеза — вызванная инфекцией ре- гургитация или обструкция тромбом; – сколько эмболий произошло и за какой период времени по анамнезу. Учитывая то, что эмболии часто протекают бессимптом- но, необходимо исключить возможные инфаркты почек, головного мозга и т. д.; – если причиной эмболии явился тромб, был ли к моменту эмбо- лии достигнут необходимый уровень гипокоагуляции; – если причина эмболии — инфекция, то каким возбудителем она вызвана и имеются ли массивные вегетации. При отсутствии инфекции и при нормальной функции протеза рекомендуется следующий алгоритм лечения тромбозов и эмболий: – уровень МНО меньше 3,0 — назначается гепарин внутривенно; – МНО в пределах 3,0–4,5 — увеличивается доза варфарина и поддерживается МНО на уровне 4,0–5,0 и/или добавляется аспи- рин по 100–325 мг/сут; – при большом тромбе и повторных эмболиях — тромболизис; – при тромбозе механического протеза иногда используются тромболитики, введение которых вместе с гепарином может устра- нить обструкцию; 18 – при невозможности полного устранения обструкции показана операция; – при высоком риске кровотечений предпочтение отдается хирур- гическому лечению — тромбэктомии или протезированию клапана; – если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соеди- нительной ткани, тромболизис малоэффективен или неэффективен вообще. жүктеу/скачать 359,39 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|