История болезни
жүктеу/скачать 78,5 Kb.
|
Схема истор б-ни для студентов ОМ фак-та рус
- Бұл бет үшін навигация:
- ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается!
Иммунологический анамнезПеренесенные в прошлом заболевания (обратить внимание на инфекционные, в каком возрасте). Проведенные профилактические прививки в соответствии с возрастом (против туберкулеза, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, паротита). Календарь профилактических прививок применительно к вашему больному. Наблюдавшиеся реакции и осложнения после прививок и после применения лекарственных препаратов. Перенесенные заболевания, в каком возрасте (по возможности указать дату начала и окончания заболевания). Характер лечения (по возможности указать какие медикаменты и их дозу), где лечился. Особо отметить наличие в родне больных наследственными и аллергическими заболеваниями, STATUS PREASENS: Температура тела, ЧСС, ЧД (к истории болезни прилагается температурный лист с графическим изображением температуры, характера стула больного и условными обозначениями основных лечебных мероприятий). Общее состояние больного – тяжесть, чем она обусловлена (какими ведущими синдромами). Состояние больного на момент осмотра (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное), бодрствование, сон. Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации). Настроение. Аппетит. Жажда. Наличие срыгиваний, рвоты, сколько раз за сутки, связанны или нет с приемом пищи. Положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), поведение (беспокойство, психическое возбуждение, судороги), выражение лица. Поведение больного: реакция на окружающее, возможность установить с больным контакт. Повышенная двигательная возбудимость, судороги – тонические, клонические, постоянные или приступами, эйфория, агрессивность, угнетение – замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность. Внешний вид больного (выражение лица, мимика, одутловатость, инъекция сосудов склер, конъюнктивы, иктеричность склер, кровоизлияния в склеры). Питание, подкожно-жировой слой. Конституция. Кожа: окраска (бледность, цианоз, гиперемия, при наличии желтухи – ее интенсивность и равномерность), влажность, теплая на ощупь или холодная, эластичность и тургор, наличие отеков, пастозности, проявлений нарушения микроциркуляции. Сыпь на коже, ее характеристика: цвет, характер (пятна, папулы, везикулы, корочки, пустулы и т.д.), локализация, на каком фоне коже, наличие новых подсыпаний, выраженность, морфология элементов, телеангиэктазии, «голова медузы», рубцы, расчесы, шелушение (если имеются у больного). Подкожножировая клетчатка: развитие, отеки. Слюнные железы: детально при паротитной инфекции описываются все с двух сторон, особенно обращается внимание на те, какие увеличенные. Лимфатические узлы. (локализация, размеры, подвижность, консистенция, болезненность). Костно-суставная система (боли, болезненность при пальпации, деформация, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения). Состояние слизистых оболочек глаз, наличие конъюнктивита, склерита, кровоизлияний. Дыхательная система: носовое дыхание. Выделения из носа, носовые кровотечения. При наличии аденоидита – детальная характеристика проявлений. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Одышка, число дыханий в одну минуту, ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), раздувание крыльев носа, втягивание податливых участков грудной клетки. Частота и ритм дыхания, стридор, оттенок голоса (сиплый, гнусавый, афония). Кашель - его характеристика: характер, частота, интенсивность, количество за сутки, предпочтительно в какое время, отходит или не отходит мокрота и какая, есть или нет покраснение, цианоз лица во время кашля, (при коклюше – детальная характеристика кашля). Перкуссия грудной клетки (в т. ч. границы), аускультация легких: дыхание пуэрильное, везикулярное, жесткое, хрипы – сухие, влажные (крупно, средне, мелкопузырчатые), крепитация. Сердечно-сосудистая система: частота пульса, его характеристика, верхушечный толчок, локализация его, границы относительной тупости сердца, аускультативные данные. Органы пищеварения: слизистые оболочки губ и полости рта, саливация. Ротоглотка: гиперемия слизистых, энантема. Симптом Бельского-Филатова. Небные миндалины - размер, гиперемия, в т.ч. дужек, наличие налета на миндалинах, его характеристика: характер, цвет, расположение на миндалинах. Язык (утолщение, наличие налета, окраска). Наличие зубов. Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости: форма живота, участие в акте дыхания, вздутие или втяжение живота, напряжение и болезненность брюшной стенки, урчание, спастическое состояние и болезненность сигмы, состояние ануса. Пальпация печени и селезенки (их размеры, край, консистенция и чувствительность). Размеры печени в см по Курлову (по среднеключичной и срединной линиям, левой реберной дуге). Пальпаторно: положение печени ниже реберной дуги по линиям в см, плотность, поверхность, край, болезненность; желчный пузырь. Стул – (характер и частота стула, цвет, примеси). Нервная система: Интеллект, настроение. Повышенная возбудимость (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность), угнетение (вялость, апатия, сонливость, оглушенность). Головные боли, головокружение, сон, память, речь. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа. Двигательная сфера, чувствительная сфера. Походка. Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальный, коньюнктивальный, глоточный, коленный, ахиллов, брюшной и другие. Патологические рефлексы. Тремор языка, век и кистей рук. Органы зрения. Глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие «тумана», «сетки» перед глазами, диплопии. Органы слуха. Выделения из уха, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку. Мочеполовая система: симптом Пастернацкого, частота мочеиспусканий за сутки, дизурические явления, диурез. Цвет мочи, количество. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – обосновывается!(на основании жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, результаты объективного обследования). Для того, чтобы обоснование диагноза было убедительным, необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. жүктеу/скачать 78,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|