Желчные пути и желчный пузырь

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают лица старше 50 лет. Больные пожилого (60—74 лет) и старческого (75—89 лет) возрастов составляют 40—50% от общего числа заболевших острым холециститом (Стручков В.И. и др.).

Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия клинической картины заболевания возникают диагностические трудности и ошибки в диагнозе.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после купирования приступа колики появляется клиническая картина острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром, описанный С. П. Боткиным).

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтуха склер наблюдается при реактивном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Частый пульс — это грозный симптом, свидетельствую­щий о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости.

Живот при пальпации значительно болезнен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина — Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно.

Специфические симптомы острого холецистита - это симптомы Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). Симптом Ортнера-Грекова — боль при поколачивании правой реберной дуги согнутыми пальцами кисти; симптом Кера — появление точечной болезненности в проекции желчного пузыря при глубоком вдохе, симптом Мерфи — появление боли под первым пальцем раскрытой правой кисти, придерживающей брюшную стенку больного во время глуюокого вдоха; при этом первый и второй палец должны располагаться в проекции желчного пузыря, симптом Мюсси-Георгиевского — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов.

При остром холецистите возникают значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В зависимости от глубины этих изменений в крови можно обнаружить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (V фракция). Повышенное содержание этих ферментов в крови больных говорит о функциональных нарушениях в печени, которые могут перейти в острую печеночную недостаточность. Значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза: повышаются вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционная активность крови. Нарушения в системе гемореологии и гемостаза могут привести к расстройству микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках и создать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромботических и тромбоэмболических осложнений.