Диагностический алгоритм при ОКН
А. Сбор анамнеза
- Перенесенные операции на органах брюшной полости, мочеполовой системы;
- травмы (забрюшинные гематомы, повреждения позвоночника);
- воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
- опухолевые образования брюшной полости;
- инородные тела;
- ЖКБ;
- глистные инвазии;
- длительное голодание с последующим обильным переполнением кишечника грубой пищей;
- операции на органах брюшной полости и малого таза;
- грыжи передней брюшной стенки.
Б. Объективный осмотр больного
Тяжесть состояния пациента обусловлена формой, уровнем и временем, прошедшим от дебюта ОКН.
1. Общий осмотр. Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5-35,8 °С). Позже, при развитии перитонита, температура тела повышается до 38-39 °С. Пульс и АД могут варьировать. При странгуляционной ОКН вначале может наблюдаться брадикардия. Выраженная тахикардия и низкие показатели АД указывают на гиповолемический или септический шок. Диссоциация между относительно низкой температурой тела и выраженной тахикардией описана как симптом «токсических ножниц» [2].
Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт коричневым или желтым налетом.
В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.
2. Объективный осмотр живота [1, 4, 7, 8]. При подозрении на ОКН необходимо обследование всех возможных зон формирования грыж, для исключения их ущемления. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах, как правило, не сопровождается выраженными болевыми ощущениями [2, 3].
а) Ad oculus. Вздутие живота - один из характерных признаков ОКН. Степень выраженности этого симптома бывает разной и, как правило, увеличивается по мере увеличения сроков заболевания. Равномерное увеличение живота обычно характерно для пареза кишечника и низких форм толстокишечной непроходимости. При высокой непроходимости живот увеличен в верхнем отделе, при завороте обычно заметно срединное выпячивание, при инвагинатах асимметрия чаще бывает в правой подвздошной области. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота, и тогда живот принимает характерный «перекошенный» вид.
Иногда во время болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля с волнами перистальтики и урчанием. Особенно выраженным симптом «видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной непроходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальтическую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой можно проследить до уровня обтурации.
При странгуляционной непроходимости иногда отмечается симптом Чугуева: больной лежит на спине с согнутыми в коленных суставах и подтянутыми к животу нижними конечностями, на животе видна глубокая поперечная полоса.
б) Поверхностная пальпация живота. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная.
в) Глубокая пальпация. Иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча.
При инвагинации может наблюдаться симптом Бабука: если в промывных водах крови нет, живот пальпируют в течение 5 мин и после повторной сифонной клизмы вода может иметь цвет мясных помоев.
В случае илеоцекальной инвагинации в связи с перемещением инвагинированного отрезка кишечника правая подвздошная ямка при пальпации бывает пустой (симптом Шимона-Данса).
г) Перкуссия. Над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен «шум плеска» (симптом Склярова), что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.
д) Аускультация живота. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, «шум падающей капли» - симптом Спасокукотского, «шум лопнувшего пузыря» - симптом Вильса). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом Латейссена).
е) Per rectum. Иногда можно определить причину непроходимости (опухоль, каловый камень, инородное тело), а при инвагинации - кровь или кровянистое содержимое. Часто можно пропальпировать раздутую петлю тонкой кишки (симптом Гольда), нависание стенок кишки, служащих признаком скопления жидкости в малом тазу. При завороте и узлообразовании сигмовидной кишки ампула прямой кишки пустая, анус зияет (симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы). Для этой патологии характерен также симптом Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку удается ввести не более 300-500 мл жидкости.
Достарыңызбен бөлісу: |
