Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
- Бұл бет үшін навигация:
- Аппендикулярный инфильтрат
| неизмененным чер-
веобразным отростком ? В литературе имеются мнения о важности его для жизнедеятельности организма, некоторые считают, что у че- ловека это «bursa», где вырабатываются В-лимфоциты, и потому пред- лагают обнаруженный на операции неизмененный червеобразный от- росток не удалять. Мы это мнение не разделяем и считаем, что в таких случаях очень рискованно оставлять червеобразный отросток у ребенка. В оставленном отростке может развиться острый аппендицит, а наличие на коже в правой подвздошной области характерного рубца будет го- ворить любому врачу, что отросток удален, и это заставит хирурга снять его диагноз. Следствием этого явится наступление осложнений острого аппендицита и связанных с ними неприятностей для больного и врачей. Нам с такими ситуациями приходилось встречаться, трудности возникали очень большие, так как дети поступали не с родителями (да и они подчас толком ничего не знают), а из пионерского лагеря, от родственников, у которых они отдыхали, и т. д. В практике детских хирургов при проведении лапаротомии харак- терным аппендикулярным доступом червеобразный отросток должен удаляться. Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого ап- пендицита, возникающим до операции в тех случаях, когда воспаленный червеобразный отросток окутывается сальником и спаявшимися с ним слепой и подвздошной кишками. Если скопившийся в отростке гной опо- рожняется в просвет слепой кишки, инфильтрат излечивается консерва- тивными мероприятиями или даже без них. Если это опорожнение про- исходит в полость, образованную спаявшимися вышеперечисленными ор- ганами, в инфильтрате формируется аппендикулярный абсцесс, который подлежит вскрытию оперативным путем. 119 Клиническая картина инфильтрата довольно характерна: на вторые — четвертые сутки от появления первых признаков острого аппендицита в правой подвздошной области начинает пальпироваться плотное, не- ровное, болезненное опухолевидное образование, обычно неподвижное и спаянное с задней стенкой брюшной полости — аппендикулярный инфильтрат. Остальные отделы живота мягкие и безболезненные, рвота отсутствует, стул нормальный, иногда жидкий. Обычно ребенок высоко температурит, а в крови отмечается лейкоцитоз. При наличии аппендикулярного инфильтрата срочная операция не производится. Назначают консервативное лечение: постельный режим, антибиотики парентерально, дезинтоксикационную терапию в виде ка- пельных внутривенных инфузий в объеме, не превышающем физиоло- гическую суточную потребность ребенка в жидкости. На область ин- фильтрата назначают УВЧ. В последние годы для лечения инфильтратов брюшной полости мы широко и успешно используем так называемый «внутритканевый» электрофорез антибиотиков: во время внутривенного капельного введения антибиотика на животе располагаем электроды ап- парата гальванизации и создаем там электрическое поле. В этом поле ан- тибиотики активно концентрируются, что и приводит к более быстрому рассасыванию инфильтрата. Если лечение успешно — состояние ребенка улучшается, снижаются температура и лейкоцитоз, а инфильтрат уменьшается в размерах. Это лечение продолжаем до полного излечения — исчезновения инфильтрата и нормализации общего состояния, температуры и анализов крови. Через 4–6 месяцев после окончания лечения ребенку рекомендуется провести плановую аппендэктомию с диагнозом: хронический аппендицит. К удивлению, она обычно не вызывает затруднений, ожидаемого выра- женного спаечного процесса в области отростка и илеоцекального угла в большинстве случаях при этом не находим. В литературе встречаются и несколько другие рекомендации. Например, пишут, что «мягкий» инфильтрат надо оперировать, а «твердый» — лечить консервативно. По нашему мнению, если ин- фильтрат «мягкий», то он не пальпируется, и на операцию ребенка берут по поводу острого аппендицита. Уже во время операции, когда отросток выделяют из рыхлых спаек, можно говорить о «мягком» инфильтрате. Если инфильтрат хорошо пальпируется, то он всегда «твердый», и срочное оперативное вмешательство не показано. Однако, если в течение двух — трех дней состояние ребенка с аппен- дикулярным инфильтратом не улучшается, он продолжает температурить с размахами вечерней и утренней температуры до двух градусов и выше, 120 не снижается лейкоцитоз, и инфильтрат не уменьшается в размерах, без хирургического вмешательства не обойтись. Такая клиника свиде- тельствует о том, что инфильтрат абсцедировал и подлежит опорожнению оперативным путем. Благодаря УЗИ брюшной полости абсцедирование можно диагностировать и раньше — по появлению в центре инфильтрата полости с эхонегативным содержимым. Вмешательство производится косым доступом в правой подвздошной области. После вскрытия брюшной полости рану тщательно обкладывают салфетками, чтобы защитить ее от инфицирования гноем. Осторожно разъединяя спаявшиеся петли кишечника и сальник, вскрывают абсцесс, электроотсосом удаляют из него гной, обрабатывают полость антисеп- тиками. Если в полости лежит отросток — его удаляют, если в полости его нет, то разделять сращения, в которых он замурован, чтобы найти его и удалить, не следует. Полость абсцесса дренируют марлевым тампоном, обернутым в перчаточную резину, и рану ушивают до тампона. Со второго дня тампон подтягивают, а на четвертый день удаляют. Более длительное пребывание тампона может вызвать пролежни на стенке прилежащей кишки и образование кишечных свищей. Рана после удаления тампона заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде про- должают начатое до операции консервативное лечение инфильтрата. Если отросток не удален, то, как и при консервативно излеченном аппендикулярном инфильтрате, необходимо провести плановую аппен- дэктомию через 4–6 месяцев. жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|