Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| повреждения поджелудочной железы
у детей встре- чаются редко. Характер травмы обычно очень типичен: сдавление эпи- гастрия буферами вагонов, колесом автомашины или при падении этой областью на руль велосипеда. При этом поджелудочная железа, пере- брасывающаяся справа налево через тела позвонков, разрывается на них по границе ее головки и тела (см. рис. 11.1). В отличие от разрыва других паренхиматозных органов клиническую картину в данном случае определяет не кровотечение, которое обычно бывает незначительным, а воздействие агрессивного панкреатического сока, изливающегося из поврежденной железы, на окружающую пара- 195 панкреатическую жировую клетчатку, брюшину, серозные оболочки со- седних органов. Вследствие воздействия протеолитических ферментов поджелудочного сока на тканях появляются характерные бляшки белого цвета — пятна «жирового некроза». Клинические проявления повреждений поджелудочной железы можно охарактеризовать как картину забрюшинного повреждения и «фермен- тативного» перитонита. Это резкие постоянные боли в животе, усили- вающиеся при движениях, резко выраженное напряжение мышц. Пос- кольку на первых порах этот перитонит ограничивается полостью малого сальника, то боли носят опоясывающий характер — охватывают пояс- ничную область и эпигастрий. Передней стенкой полости сальниковой сумки является желудок, и потому на раздражение его серозной оболочки ферментами под- желудочной железы он отвечает многократной, почти неукротимой рвотой — вначале съеденной пищей, а затем просто желудочным соком. В дальнейшем накопившийся панкреатический сок через сальниковое от- верстие (foramen Winslowi) выливается в свободную брюшную полость, и ферментативный перитонит становится разлитым, состояние больного утяжеляется. За счет всасывания ферментов в крови развивается ферментемия с картиной тяжелой интоксикации. Повышение количества ферментов в сыворотке крови и моче можно подтвердить методами лабораторной диагностики. Проще всего выявить повышение в крови активности амилазы, а в моче — диастазы, хотя повышена активность и протеаз, и липаз. Уровень диастазы в моче, который определяется проще всего, возрастает до 512 и выше единиц по Вольгемуту. Редкостью повреждений поджелудочной железы у детей и отсутствием опыта у каждого врача и даже лечебного учреждения в диагностике и ле- Рис. 11.1. Типичное повреждение поджелудочной железы (объяснение см. в тексте) 196 чении таких больных объясняются подчас трагические ошибки. Как-то в одной из крупных больниц на Севере мне предложили проконсультировать ребенка, которого в течение нескольких недель безуспешно лечили в отделении реани- мации по поводу панкреатита. Необычность случая состояла в быстром накоп- лении асцита, которое расценивалось как асцит-перитонит, и по поводу кото- рого ребенку неоднократно проводились пункции живота. Во время пункций удаляли большое количество жидкости, активность диастазы в которой была крайне высокой — миллионы единиц по Вольгемуту. У меня сразу возникла мысль о том, что это натуральный панкреатический сок. При выяснении анам- неза выявился факт травмы и ее характер — типичный для повреждения под- желудочной железы. Рекомендовал ребенка оперировать. Во время операции был подтвержден поперечный разрыв тела железы. К сожалению, все кон- чилось плачевно. Нужно отдать должное реаниматологам, которые в течение почти месяца не дали ребенку с полным разрывом поджелудочной железы уме- реть, и вместе с тем оставалось сожалеть о допущенной ими диагностической ошибке. Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное. Ха- рактер вмешательства на поджелудочной железе зависит от того, пов- режден или нет основной панкреатический проток. Если он цел, можно ограничиться ушиванием раны железы и дренированием полости малого сальника тампоном с трубкой, которая вводится для эвакуации наружу просачивающегося между швами панкреатического содержимого. После удаления тампона иногда остается панкреатический свищ, который за- крывается самостоятельно. В случае повреждения протока, а это бывает на границе головки и тела железы, его со стороны головки следует тща- тельно перевязать, железу в этом месте пересечь и ушить за ее капсулу. Рану со стороны тела железы нужно погрузить в подведенную в малый сальник петлю тощей кишки, изолированную по Ру (см. рис. 11.2). Удалять тело и хвост железы, как рекомендуют некоторые авторы, не следует, так как это ведет к утрате значительной части эндокринной инсулинообра- зующей ткани. Полость сальниковой сумки также дренируют. Любая операция должна сопровождаться тщательной санацией брюшной полости. В пос- леоперационном периоде проводится интенсивная терапия, основными компонентами которой являются купирование ферментемии назна- чением ингибиторов протеолиза и угнетение секреторной функции под- желудочной железы путем исключения питания через рот и назначения атропина. 197 Сходную клиническую картину с повреждениями паренхиматозных органов дают жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|