Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
Классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей
Диафрагмальные грыжи По локализации По наличию грыжевого мешка Передние Истинные Задние Ложные Купола диафрагмы: – ограниченные выпячивания купола – релаксации купола Чаще истинные Истинные Френикоперикардиальные: – прямые – ретроградные Ложные Пищеводного отверстия: – параэзофагеальные – с приподнятым пищеводом – с врожденно коротким пищеводом Истинные Каждый из представленных в классификации видов диафрагмальных грыж имеет свои особенности клиники, диагностики и лечения. Рассмотрение начнем с самого частого и самого опасного их вида — задних грыж , которые, как указано в классификации, всегда бывают ложными. В огромном большинстве случаев они бывают левосторонними, так как дефект справа прикрывается печенью. Через дефект диафрагмы в левую плевральную полость под влиянием присасывающего отрица- тельного давления в ней и выталкивающего положительного давления в брюшной полости перемещается обычно большое количество органов брюшной полости. Они вызывают коллабирование левого легкого и смещение средостения в противоположную, правую, сторону. Пере- мещение это происходит, вероятно, еще внутриутробно, так как левое легкое часто оказывается не только коллабированным, но и гипоплази- рованным. С рождением ребенка его кишечник, в том числе и перемещенный в плевральную полость, быстро заполняется воздухом и кишечным со- держимым, и в том случае, если пассаж их в области дефекта диафрагмы затруднен, объем перемещенных органов быстро увеличивается. При этом возникает осложнение задних грыж , которое называется асфик - тическим ущемлением . Как правило, оно развивается в первые дни жизни ребенка. Лишь однажды мы встретились с ним у мальчика пяти лет. 227 Диагностика этого вида грыж не представляет больших трудностей, если об этом пороке знать и помнить. Обычно педиатры всегда об- ращают внимание на смещение мест выслушивания сердечных тонов вправо и фиксируют это в медицинских документах как декстрокардию. Но при этом они упускают из виду другие признаки диафрагмальной грыжи : ослабление дыхания и высокий перкуторный звук над левым легким, выслушивание над ним перистальтических шумов, запавший («пустой») живот — из-за перемещения его органов в плевральную полость. Комплекс этих симптомов позволяет предположить диагноз диафрагмальной грыжи, который легко подтверждается рентгеног- раммой грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическая картина имеет свои особенности и о них надо помнить. Мальчик пяти лет, считавшийся до этого практически здоровым, заболел острой респираторной инфекцией и начал высоко температурить. Врач заме- тила одышку и назначила рентгенограмму грудной клетки. На рентгенограмме слева было замечено затемнение в нижних отделах с округлыми просветле- ниями на его фоне, а также смещение средостения вправо. С диагнозом левосто- ронней нижнедолевой деструктивной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, врач направила ребенка в хирургическое отделение. Дежуривший там «взрослый» хирург согласился с диагнозом и произвел плевральную пун- кцию, при которой получил… желудочное содержимое. Меня срочно вызвали к ребенку. При просмотре рентгенограмм диагноз диафрагмальной грыжи не вызвал у меня сомнений, уж очень просветления, принятые за очаги де- струкции в легком, были похожи на газовые пузыри в кишечнике. Ребенку дали выпить барий, который через несколько часов заполнил петли кишечника в плевральной полости на месте «просветлений». Мальчик был оперирован в плановом порядке после выздоровления от респираторной инфекции. Как видно из приведенного клинического примера, диагноз можно подтвердить контрастным рентгенологическим исследованием же- лудочно-кишечного тракта с заполнением его взвесью сернокислого бария через рот или через клизму. Необходимость ирригографии объяс- няется тем, что обычно в плевральной полости располагается и селезе- ночный угол толстой кишки. Хирургическое лечение задних диафрагмальных грыж заключается в ушивании дефекта диафрагмы и осуществляется чрезбрюшинным до- ступом — разрезом в левом подреберье. Из плевральной полости в рану извлекаются перемещенные органы живота, возвращают их в брюшную 228 полость и дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами. Клиника асфиктического ущемления задней диафрагмальной грыжи гораздо более яркая. Как я уже отметил выше, ущемление обычно на- ступает в первые дни жизни ребенка. Отмечается, прежде всего, нарас- тающая дыхательная недостаточность, которую акушеры-гинекологи и неонатологи привыкли связывать с асфиксией новорожденного, вы- званной неполным расправлением легких (она встречается гораздо чаще, чем диафрагмальные грыжи). При неполном расправлении легких (множественных ателектазах) обычно применяют искусственную их вентиляцию (ИВЛ). Но при диа- фрагмальной грыже ИВЛ ухудшает состояние ребенка за счет нарастания правожелудочковой недостаточности: повышенное давление в левой плевральной полости резко смещает сердце вправо, а подача кислорода под повышенным давлением в правое легкое прижимает к межжелу- дочковой и межпредсердной перегородкам тонкую стенку правых же- лудочка и предсердия. Поэтому дифференциальный диагноз асфиксии у новорожденных чрезвычайно важен. Дыхательная недостаточность при асфиктическом ущемлении задней диафрагмальной грыжи имеет очень яркие клинические симптомы , которые позволяют легко ее диагностировать. Обращает внимание асим- метрия грудной клетки — левая половина по объему больше правой, дыхательные экскурсии ее незначительны. Все педиатры отмечают де- кстрокардию — сердечные тоны выслушиваются справа. Перкуторный звук над левым легким высокий тимпанический, он отмечается и над проекцией сердца. Дыхание над левым легким практически не выслу- шивается, зато хорошо слышны перистальтические шумы. Живот за- павший, ладьевидный — большая часть его органов находится в грудной полости. Остается подтвердить диагноз рентгенограммой грудной клетки (см. рис. 13.2). На рентгенограммах отчетливо определяется обилие петель ки- шечника с газовыми пузырями в левой половине грудной клетки и резкое смещение сердца вправо. При внимательном рассмотрении можно от- метить расширение межреберных промежутков слева и отсутствие контуров левого купола диафрагмы. При наличии такой рентгенограммы показания к экстренному оперативному вмешательству становятся оче- видными. Дифференциальный диагноз необходимо провести лишь с на- пряженным поликистозом левого легкого, который хотя и редко, но встре- чается. При нем не отмечается западения живота, он даже вздут, а на рен- тгенограмме прослеживается тень диафрагмы. 229 Рис. 13.2. Рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях при асфиктическом ущемлении задней диафрагмальной грыжи у новорожденного Оперативное вмешательство должны производить квалифици- рованные детские хирурги и анестезиологи. В городе возможна транс- портировка больного из родильного дома в детский хирургический ста- ционар (при условии непрекращающейся оксигенотерапии в реанима- ционном автомобиле). В центральных районных и участковых больницах необходим вызов специалистов «на себя». До их прибытия принимаются меры по борьбе с дыхательной недостаточностью: назначают оксигено- терапию, наилучшим способом которой для данной ситуации является самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД) кислорода. ИВЛ до операции нежелательна по соображениям, описанным выше. По этим же причинам в ходе операции должен быть максимально сокращен промежуток времени между началом ИВЛ и из- влечением петель кишечника из плевральной полости. Некоторые анес- тезиологи предпочитают начинать ИВЛ после этого. Операция про- водится трансабдоминальным доступом, как излагалось выше. Во время ушивания дефекта в диафрагме анестезиолог должен попытаться макси- мально расправить коллабированное легкое форсированным введением дыхательной смеси. жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|