Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Л е к ц и я 1 3
ДИАфРАГмАльныЕ ГРыжИ общая характеристика порока. Эмбриологические предпосылки к формированию различных видов диафрагмальных грыж. Классификация. Клиническая картина, диагностика и лечение различных видов диафрагмальных грыж у детей Диафрагмальные грыжи образуются при наличии в диафрагме де- фектов или слабых мест, через которые в плевральную полость в силу отрицательного давления в ней перемещаются органы брюшной полости. У взрослых диафрагмальные грыжи являются обычно следствием неди- агностированных повреждений диафрагмы при открытой или закрытой травме груди и живота. У детей они, как правило, имеют врожденный ха- рактер и расцениваются как аномалии развития диафрагмы. Встречаются они нечасто — один раз на 1,5–2,0 тысячи родов, но знания об их диа- гностике и принципах лечения очень важны для практикующего педиатра, особенно неонатолога, ибо наличие такой грыжи часто определяют судьбу только что родившегося ребенка. Я помню время, когда диагноз диафраг- мальной грыжи устанавливался в основном на вскрытии умерших детей. В последние 20 лет, после открытия педиатрического факультета в нашем вузе и серьезного изучения будущими педиатрами детской хирургии, все случаи диафрагмальных грыж, даже в районах области, диагностированы при жизни. Диафрагма, или грудобрюшная преграда, разделяет грудную и брюшную полости. Ее правый и левый куполы имеют в центре сухо- жильное растяжение, а по окружности — мышечную часть, которой она прикрепляется спереди к грудине (передние ножки диафрагмы), сзади — к позвоночнику и сухожильному растяжению поясницы (задние внутренние и наружные ножки), а с боков — к ребрам (реберная часть). Со стороны плевральной полости диафрагма выстлана плеврой, со стороны брюшной — брюшиной. До третьей недели внутриутробного развития грудная и брюшная полости эмбриона не разделены и представляют собой единую полость — целом. Их разобщение, т. е. образование диафрагмы, происходит с третьей по восьмую неделю. Диафрагма образуется из нескольких зачатков, явля- ющихся производными мезодермы. Передняя часть образуется из так на- 225 зываемой поперечной перегородки, растущей от грудины к центру, задняя и боковые — из наружных и внутренних столбов Ускова, которые растут навстречу друг другу и поперечной перегородке (см. рис. 13.1). Рис. 13.1. Схема формирования диафрагмы у эмбриона: 1 – зачаток позвоночника; 2 – внутренние столбы Ускова; 3 – наружные столбы Ускова; 4 – поперечная перегородка На месте неполного смыкания этих зачатков образуются врож- денные дефекты и слабые места диафрагмы. При неполном смыкании поперечной перегородки и наружных столбов Ускова образуется щель Ларрея — место формирования передних диафрагмальных грыж. При не- смыкании наружных и внутренних столбов Ускова образуется щель Бог- далека — место формирования задних диафрагмальных грыж. При не- полном смыкании зачатков в сухожильной части диафрагмы образуются грыжи купола диафрагмы, а в перикардиальном ее отделе — френико- перикардиальные грыжи. Немного другой механизм образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы, на нем мы остановимся ниже при рассмотрении этого вида грыж. Таким образом, мы подошли к классификации врожденных диафраг- мальных грыж по месту их локализации. По наличию или отсутствию грыжевого мешка диафрагмальные грыжи подразделяются еще на ис- тинные и ложные. При истинных грыжах органы живота, переместившиеся выше диа- фрагмы, располагаются в грыжевом мешке, образованном брюшиной и плеврой, между которыми могут находиться участки недоразвитого су- хожильного или мышечного остова диафрагмы. При ложных грыжах имеется сквозной дефект диафрагмы, и органы брюшной полости свободно располагаются в плевральной. Понятно, что при ложных грыжах в плевральную полость перемещается гораздо больше внутренностей, чем в грыжевой мешок при истинных, а потому ложные грыжи протекают гораздо тяжелее истинных. |