Лимфогранулематоз Лимфогранулематоз - ( синоним: болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) — злокачественное новообразование, исходящее из лимфоидной ткани. Впервые Л. описан Ходжкином (Th. Hodgkin) в 1832 г. Заболеваемость составляет 1,7—2,5 на 100 000 населения; заболевание встречается в любом возрасте, но преимущественно от 16 до 35 лет.
Этиология и патогенез - Не известны. Ряд авторов считают, что процесс начинается с локального возникновения опухоли, которая в последующем метастазирует лимфогенным и гематогенным путем.
- Другая точка зрения предполагает мультицентрическое возникновение опухоли (системная опухоль) в пределах опухолевого поля, которым при Л. может быть вся лимфатическая система.
- В патогенезе Л. существенную роль отводят иммунному дефекту, связанному с нарушением функции Т-лимфоцитов и нарастающему по мере прогрессирования болезни. Подтверждением этому служат отрицательные кожные пробы с туберкулином и повышенная подверженность вирусным инфекциям (у больных Л. часто встречаются опоясывающий лишай, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит и др.).
Патологическая анатомия. - Опухолевый процесс при Л. возникает, как правило, сначала в органах лимфатической системы (лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, миндалинах), позднее он распространяется практически на все органы. Морфологическим субстратом любого очага при Л. является полиморфно-клеточная гранулема, состоящая из лимфоидных (различной степени зрелости) и гистиоцитарных элементов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов. В той или иной степени выражены явления склероза. Для Л. характерно наличие гигантских клеток Березовского — Штернберга (рис. 1) и их предшественников — клеток Ходжкина.
Рис. 1. Микропрепарат лимфатического узла при лимфогранулематозе: стрелками указаны клетки Березовского — Штернберга; окраска гематоксилином и эозином; ´250. Диаметр клеток Березовского — Штернберга равен 25 мкм и более (до 80 мкм), они содержат два и более ядра, нежный равномерно расположенный ядерный хроматин. Ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Клетки Ходжкина имеют аналогичное строение, но содержат одно ядро. В зависимости от соотношения клеточных элементов и характера склероза Льюксом (R.J. Lukes) в 1966 г. предложена классификация, в соответствии с которой выделяют 4 гистологического типа Л. (лимфогистиоцитарный, нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение), являющиеся в то же время стадиями этого процесса. - Диаметр клеток Березовского — Штернберга равен 25 мкм и более (до 80 мкм), они содержат два и более ядра, нежный равномерно расположенный ядерный хроматин. Ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Клетки Ходжкина имеют аналогичное строение, но содержат одно ядро. В зависимости от соотношения клеточных элементов и характера склероза Льюксом (R.J. Lukes) в 1966 г. предложена классификация, в соответствии с которой выделяют 4 гистологического типа Л. (лимфогистиоцитарный, нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение), являющиеся в то же время стадиями этого процесса.
При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки округлой формы. Смешанно-клеточный тип имеет пеструю клеточную картину, отличающуюся присутствием большого числа клеток Березовского — Штернберга; встречаются очаги некроза. Для лимфоидного истощения характерно полное отсутствие лимфоцитов на фоне диффузного склероза или большого числа ретикулярных клеток, типичных и атипичных клеток Березовского — Штернберга. - При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки округлой формы. Смешанно-клеточный тип имеет пеструю клеточную картину, отличающуюся присутствием большого числа клеток Березовского — Штернберга; встречаются очаги некроза. Для лимфоидного истощения характерно полное отсутствие лимфоцитов на фоне диффузного склероза или большого числа ретикулярных клеток, типичных и атипичных клеток Березовского — Штернберга.
Лимфогистиоцитарный тип характеризуется пролиферацией зрелых лимфоцитов и гистиоцитов; склероза почти нет, клетки Березовского— Штернберга немногочисленны. - Лимфогистиоцитарный тип характеризуется пролиферацией зрелых лимфоцитов и гистиоцитов; склероза почти нет, клетки Березовского— Штернберга немногочисленны.
- При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки округлой формы. Смешанно-клеточный тип имеет пеструю клеточную картину, отличающуюся присутствием большого числа клеток Березовского — Штернберга; встречаются очаги некроза.
- Лимфоидное истощение - полное отсутствие лимфоцитов на фоне диффузного склероза или большого числа ретикулярных клеток, типичных и атипичных клеток Березовского — Штернберга.
Клиническая картина - многообразна, что связано с поражением разных групп лимфатических узлов и многих органов. Заболевание в большинстве случаев начинается со стойкого увеличения периферических лимфатических узлов какой-либо области, чаще надключичной (рис. 2).
Рис. 2. Увеличенные лимфатические узлы в надключичной области у больной лимфогранулематозом. Лимфатические узлы безболезненны, имеют плотноэластичную консистенцию, не спаяны с кожей. У некоторых больных появляются боли в лимфатических узлах после приема алкогольных напитков. В 15—20% случаев заболевание начинается с поражения лимфатических узлов переднего средостения. Клинические признаки при этой локализации процесса возникают поздно, когда лимфатические узлы достигают значительных размеров и сдавливают окружающие органы. У больных наблюдаются отечность шеи и лица, сухой кашель, дисфагия - Лимфатические узлы безболезненны, имеют плотноэластичную консистенцию, не спаяны с кожей. У некоторых больных появляются боли в лимфатических узлах после приема алкогольных напитков. В 15—20% случаев заболевание начинается с поражения лимфатических узлов переднего средостения. Клинические признаки при этой локализации процесса возникают поздно, когда лимфатические узлы достигают значительных размеров и сдавливают окружающие органы. У больных наблюдаются отечность шеи и лица, сухой кашель, дисфагия
Первичное поражение селезенки проявляется увеличением ее размеров. - Первичное поражение селезенки проявляется увеличением ее размеров.
- У ряда больных (с локализацией процесса в костном мозге, печени, селезенке) первыми признаками заболевания являются общие симптомы: высокая температура тела, ночные профузные поты, быстрое похудание, изменения крови септического характера.
- В большинстве случаев общие симптомы появляются в поздних стадиях заболевания.
- Постепенно патологический процесс может распространяться, при этом наиболее часто поражаются легкие, кости, печень, костный мозг, нервная система, мягкие ткани грудной клетки.
Л. легких вначале протекает бессимптомно, в дальнейшем — по типу пневмонии. Вовлечение в процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости и симптомами плеврита. - Л. легких вначале протекает бессимптомно, в дальнейшем — по типу пневмонии. Вовлечение в процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости и симптомами плеврита.
- При поражении позвоночника, грудины или костей таза отмечаются боли, чаще ночные, вслед за появлением которых лишь спустя несколько месяцев начинают обнаруживаться рентгенологические изменения.
Вовлечение в процесс печени сопровождается ее увеличением, повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. - Вовлечение в процесс печени сопровождается ее увеличением, повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки крови.
- Л. костного мозга проявляется ранней лейко- и тромбоцитопенией, анемией.
- Наиболее тяжелым симптомом поражения нервной системы, и в частности спинного мозга, является развивающийся в течение нескольких дней или недель поперечный паралич.
Лимфогранулематозные поражения желудочно-кишечный тракта наблюдаются редко, обычно при прорастании опухоли из близлежащих лимфатических узлов. - Лимфогранулематозные поражения желудочно-кишечный тракта наблюдаются редко, обычно при прорастании опухоли из близлежащих лимфатических узлов.
- Специфическое поражение кожи в виде узелков различного размера встречается редко. Чаще, особенно в терминальном периоде болезни, наблюдаются неспецифические изменения кожи, имеющие токсико-аллергическую природу. К ним относят кожный зуд, который может осложняться пиодермией, различные высыпания и др.
Анализ крови - Изменения крови не специфичны: возможны выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ, реже — тромбоцитоз и эозинофилия. Признаками активности процесса могут служить повышение уровня a2-глобулинов (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена.
Клинические стадии - Выделяют 4 клинические стадии болезни, в каждой из которых учитывают также отсутствие (А) или наличие (Б) общих симптомов.
- I стадия -локальные формы с поражением лимфатических узлов одной группы (I) и (или) одного нелимфатического органа (IE).
- II стадия (регионарные формы) - поражение лимфатических узлов двух и более групп (II) и (или) нелимфатического органа (IIE), расположенных по одну сторону диафрагмы.
- III стадия (генерализованная форма) - поражение лимфатических узлов разных групп по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающиеся поражением одного нелимфатического органа (IllE) и (или) поражением селезенки (IllS, IIIES).
- IV стадия (диссеминированная форма) - поражение лимфатических узлов и внутренних органов. Поражение печени и костного мозга всегда свидетельствует о IV стадии болезни.
Клиническое течение - Острый Л., протекающий наиболее злокачественно (с высокой температурой тела, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, выраженной анемией,) и быстро приводящий к летальному исходу, встречается крайне редко.
- Подострый Л., наблюдающийся в 5—10% случаев, начинается с общих симптомов, характеризуется минимальной лимфаденопатией, ранним поражением печени.
- Хронический Л; вначале рецидивы сменяются ремиссиями, затем наблюдается постоянное прогрессирование процесса. У детей чаще встречается лимфогистиоцитарный гистологический тип Л., преобладают генерализованные формы, соответствующие III—IV стадиям
Осложнения - острая асфиксия,
- механическая желтуха,
- кишечная непроходимость, обусловленная сдавлением близлежащих органов увеличенными лимфатическими узлами;
- распад периферических лимфатических узлов и лимфатических узлов средостения с образованием свищей (рис. 3);
- гемолитические кризы,
- амилоидоз почек и кишечника и др.
Рис. 3. Свищ надключичного лимфатического узла при лимфогранулематозе. Диагноз - на основании клинической картины (подозрение на Л. могут вызвать такие симптомы, как стойкое увеличение периферических лимфатических узлов, жалобы на ночные боли в области поясницы, кожный зуд, немотивированные подъемы температуры тела, сопровождающиеся слабостью, потливостью) и результатов инструментального и лабораторного исследований. Большое значение в диагностике Л., имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки, и в частности лимфатических узлов средостения. При поражении лимфатических узлов переднего средостения на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, отмечается двустороннее, реже одностороннее, расширение верхних (реже средних и нижних) отделов срединной тени, которая имеет полициклические контуры и четкие (при отсутствии прорастания легочной ткани) очертания (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки при лимфогранулематозе: расширение верхних отделов срединной тени вправо, обусловленное поражением лимфатических узлов переднего средостения. В специализированном онкологическом учреждении проводят более углубленное обследование. С целью выявления поражения внутренних органов используют компьютерную томографию, сцинтиграфию, ангиосцинтиграфию, лимфографию, ангиографию, ультразвуковую диагностику, трепанобиопсию костного мозга. Некоторым больным, в частности лицам моложе 50 лет, для подтверждения I—II стадии болезни показана диагностическая лапаротомия, в процессе которой проводят биопсию печени и спленэктомию (последняя позволяет исключить в дальнейшем поражение селезенки). - В специализированном онкологическом учреждении проводят более углубленное обследование. С целью выявления поражения внутренних органов используют компьютерную томографию, сцинтиграфию, ангиосцинтиграфию, лимфографию, ангиографию, ультразвуковую диагностику, трепанобиопсию костного мозга. Некоторым больным, в частности лицам моложе 50 лет, для подтверждения I—II стадии болезни показана диагностическая лапаротомия, в процессе которой проводят биопсию печени и спленэктомию (последняя позволяет исключить в дальнейшем поражение селезенки).
Лечение - лучевая терапия,
- химиотерапия,
- оперативные методы.
химиотерапевтические средства - алкилирующие соединения (циклофосфан, эмбихин, или мустарген, хлорбутин, нитрозометилмочевину),
- противоопухолевые антибиотики (адриабластин, блеомицин),
- алкалоиды (розевин, или виибластин, винкристин, или онковин, этопозид),
- синтетические препараты (прокарбазин, или натулан, имидазол-карбоксами, или дикарбазин, и др.).
- Монохимиотерапия используется лишь в тяжелых случаях с симптоматической целью.
- Обычно - полихимиотерапия.
Радикальная лучевая терапия - как самостоятельный метод применяется больным с IA—IIA стадиями (подтвержденным при лапаротомии), имеющим благоприятные прогностические факторы. Ее проводят широкими полями с облучением всех групп пораженных лимфатических узлов и путей оттока лимфы. Суммарная поглощенная доза в очагах поражения составляет 40—45 Гр за 4—6 нед., в зонах профилактического облучения — 35—40 Гр за 1—4 нед. Наряду с широкопольным облучением применяют методы многопольного облучения отдельных очагов. Лучевая терапия может привести к таким осложнениям, как лучевые пульмонит, перикардит, фиброз подкожной клетчатки. Осложнения возникают в разные сроки (от 3 мес. до 5 лет) после лечения, их тяжесть зависит от поглощенной дозы.
Оперативное лечение - редко применяют самостоятельно, оно обычно является составной частью комплексной терапии. Производят спленэктомию, а также (в основном по специальным показаниям, например при угрозе асфиксии, нарушении прохождения пищи и др.) операции на пищеводе, желудке, трахее и других органах. Выявленная при текущем Л. беременность должна быть прервана.
Прогноз - зависит от особенностей течения Л., возраста больного, клинической стадии болезни, гистологического типа и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1—3 мес. до 1 года. При хроническом Л. прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидавирующем течении, в других случаях и дольше). У 40% всех больных, особенно при I—II стадиях и благоприятных прогностических факторах, в течение 10 лет и более не наблюдается рецидивов. Трудоспособность в случае длительных ремиссий не нарушается.
Профилактика - направлена на предупреждение рецидивов. Больные Л. подлежат диспансерному наблюдению онколога. При обследовании, которое в первые три года следует проводить каждые б мес., затем 1 раз в год необходимо обращать внимание на биологические признаки активности, которые часто являются первыми симптомами рецидива (увеличение СОЗ более 30 мм/ч, повышение уровня a2-глобулинов и фибриногена). Больным Л. противопоказаны перегревание, прямая инсоляция, тепловые физиотерапевтические процедуры. Отмечено увеличение числа рецидивов в связи с беременностью.
Литература - Библиогр.: Балашов А.Т. и Менделеев И.М. Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика поражения печени и селезенки у больных лимфогранулематозом. Тер. арх., т. 60, № 9, с. 73, 1988, библиогр.; Дурнов Л.А., Ермаков Е.С. и Семенцова К.В. Злокачественные лимфомы у детей, с. 6, М., 1979; Лимфогранулематоз, под ред. Л.П. Симбирцевой и Л. Холста, М., 1985; Новикова Э. 3. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови, с. 141, М., 1982; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н.А. Краевского и др., с. 385, М., 1982; Переслегин И.А. и Филькова Б.М. Лимфогранулематоз, М., 1975; Противоопухолевая химиотерапия, под ред. Н.И. Переводчиковой, с. 119, М., 1986; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 1, с. 351, М., 1985; Цыб А.Ф. и др. Ультразвуковая диагностика поражения забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов пря лимфогранулематозе. Мед. радиол., т. 31, № 7, с. 39, 1986, библиогр.
Достарыңызбен бөлісу: |
