Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

почки состоит из одного или нескольких узлов округлой формы. Опухоли 
небольшого размера обычно окружены четкой, видимой на глаз капсулой. 
Поверхность почки бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, 
в ее ткани встречаются участки желтовато
-
коричневого оранжевого и серо
- 
го цвета. Иногда отмечается обызвествление опухоли. Опухоль может содержать 
очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада иногда 
образуются кистозные полости различной величины.
Консистенция опухоли мягкоэластическая.
Она растет в сторону фиброзной 
капсулы, растягивая и деформируя почку, но возможен и рост в чашечно
-
лоханочную систему, и тогда новообразование частично или даже полностью 
заполняет ее. Весьма характерно для по
-
чечно
-
клеточного рака поздней стадии 
распространение опухолевой губчатой массы в виде змеи по почечной и нижней 
полой вене.
Метастазирование
Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным 
путями. Метастазы наблюдаются более чем у половины пациентов. Возможна 
интраоперационная
имплантация метастазов.
На первом месте по частоте метастазирования почечно
-
клеточного рака находятся 
легкие, затем кости, печень и головной мозг. Эта закономерность обусловлена 
тесной связью между венозной системой почки и магистральными сосудами. 
Нередко метастаз рака почки клинически проявляется раньше, чем первичный 
очаг заболевания. Особенность рака почки 
- 
проявление метастазов через 10 и 
даже 20 лет после удаления первичной опухоли. В то же время другая особенность 
этого вида опухоли состоит в том, что легочные метастазы в редких случаях могут 
регрессировать после удаления первичного очага. Костные метастазы чаще всего 
локализуются в тазу, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных 
костях, в своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях 
заболевания. Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом 
паракавальные и пред
- 
и постаортальные, пред
- 
и посткавальные лимфатические 
узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Нередко наблюдается 
распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.
Симптоматика и клиническое течение
Большая часть случаев почечно
-
клеточного рака длительно остается 
бессимптомной, и такие классические клинические признаки, как гематурия, 
пальпируемая опухоль и боль в
поясничной области, встречаются реже. При 
профилактических обследованиях, абдоминальных УЗИ или КТ все чаще случайно 

выявляются бессимптомные опухоли ранних стадий, до половины вновь 
выявленных случаев.
Несмотря на прогресс медицинской визуализации, врачу
необходимо детально 
знать классическую клиническую картину заболевания. Среди общих поздних 
симптомов опухоли почки имеет значение ухудшение общего состояния в 
результате интоксикации организма продуктами обмена опухолевой ткани. При 
этом отмечаются общая
слабость, потеря аппетита, похудение. Больных с 
подобными жалобами длительно наблюдают по поводу самых различных 
предполагаемых заболеваний, прежде чем дело доходит до урологического 
обследования. Важный симптом опухоли почки 
- 
повышение температуры тела,
что наблюдается у 20
-
30% пациентов. Иногда лихорадка оказывается 
единственным проявлением заболевания в ранней стадии. Температура тела чаще 
бывает субфебрильной, редко достигает 38
-
39 °С, сопровождается ознобом, 
имитируя острое инфекционное заболевание. Повышение температуры тела при 
опухоли почки 
- 
неблагоприятный прогностический признак. Токсическое 
воздействие опухоли почки на костный мозг может приводить к угнетению 
кроветворения и возникновению анемии. Иным проявлением опухоли почки 
могут быть полицитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют 
повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли. Наиболее частый из 
общих признаков опухоли почки 
- 
повышение скорости оседания эритроцитов, что 
может быть первым и единственным проявлением заболевания. Известна связь 
опухоли почки и АГ 
- 
у 5
-
10% пациентов заболевание проявляется именно так. 
Связь АГ с опухолью почки подтверждается исчезновением этого симптома после 
нефрэкто
-
мии. Если в прежние годы многие из описанных признаков относили к 
атипичным
проявлениям почечно
-
клеточного рака, то в настоящее время такие 
симптомы, как ухудшение общего состояния, похудение, лихорадка, повышение 
скорости оседания эритроцитов, эритроцитоз и АГ, должны вызывать подозрение 
(среди прочих заболеваний) на опухоль почки и быть показанием к детальному 
урологическому обследованию.
К местным симптомам опухоли почки относится гематурия, которая теперь 
наблюдается редко, у 6
-
12% больных. В отличие от многих других почечных 
заболеваний, гематурия при раке почки чаще всего безболевая и не 
сопровождается нарушением мочеиспускания. Она возникает внезапно, на фоне 
удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Последнее 
обстоятельство нередко служит причиной позднего обращения больного к врачу.
Причинами гематурии при опухоли почки могут быть:
•
деструкция сосудов в опухолевой ткани;

•
прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки;
•
гемодинамические нарушения в почке.
Гематурия при опухоли почки носит тотальный характер, в ряде случаев с 
червеобразными сгустками крови 
- 
слепками просвета мочеточника, реже 
бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Характерный для 
опухоли признак 
- 
острые приступы боли в области почки после гематурии. Иногда 
после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, 
который проходит после отхождения с мочой кровяных свертков. Гематурия может 
вызывать тампонаду мочевого пузыря и острую задержку мочеиспускания. 
Эпизоды гематурии при опухоли почки кратковременны, и поэтому при 
кровотечении очень важна срочная цистоскопия
для выявления его источника.
Второй по частоте местный симптом 
- 
боли в области почки, которые бывают чаще 
тупыми, ноющими, реже по типу почечной колики. Тупые, ноющие боли, иногда с 
иррадиацией в пах, в бедренную область, зависят от растяжения опухолью 
фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные 
окончания паранефрия. Острые боли возникают преимущественно вследствие 
окклюзии мочеточника свертком крови при тотальной гематурии.
Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее характерный из 
симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки, но 
наблюдается редко и поздно. Наиболее четко пальпируются новообразования, 
исходящие из нижнего сегмента почки. При этом прощупывается плотное, 
бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образование, уходящее 
в подреберье. Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для 
пальпации, но может быть прощупан неизмененный нижний сегмент почки 
вследствие смещения органа книзу. Для лучшего выявления прощупываемой 
почки или опухоли пальпацию следует проводить в различных положениях тела 
(на спине, на противоположном боку, стоя). Важный диагностический симптом 
опухоли почки 
- 
варикоцеле. Причинами его появления при злокачественной 
опухоли почки могут быть:
•
сброс артериальной крови в почечную вену и левую гонадную вену через 
артериовенозные свищи патологических опухолевых сосудов;
•
сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью;
• сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из гонадных вен 
опухолью либо лимфатическими узлами, пораженными метастазами.

При всех этих условиях повышается давление в левой почечной или нижней полой 
вене и возникает обратный венозный ток по яичковой вене соответствующей 
стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика. Внезапное 
появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у 
врача подозрение на опухоль почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, 
в отличие от «идиопатической» формы заболевания, возникает как слева, так и 
справа и не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение. 
Стойкое варикоцеле 
- 
прогностически неблагоприятный симптом опухоли почки.
Симптомы метастазов опухоли почки разнообразны. Метастазы рака почки в 
легкие рентгенологически чаще имеют округлую
форму. Иногда метастаз рака 
почки в легкое, особенно при солитарной опухоли, длительно прогрессирует и 
клинически не проявляется. Такая ситуация удобна для его оперативного удаления. 
Множественные метастазы могут напоминать картину пневмонии или туберкулеза 
легких. Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются 
болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от 
наркотических препаратов. Иногда такие боли ошибочно расценивают как 
симптом радикулита, межреберной невралгии и т.п. Первым симптомом 
заболевания может быть патологический перелом на месте метастаза. 
Рентгенологически костные метастазы рака почки характеризуются деструкцией 
кости, они обычно одиночные, имеют округлую форму. Регионарные метастазы в 
лимфатические узлы в основном клинически не проявляются.
Диагностика
Высокачественное абдоминальное УЗИ, мультиспиральная КТ с внутривенным 
контрастированием теперь является самыми важными методами диагностики 
опухолей почки. На протяжении прошедших десятилетий определяющим шагом в 
обследовании пациентов с объемным процессом в почке считалась почечная 
ангиография. Высокоразрешающая и высокопольная МРТ с парамагнитным 
усилением в ангиографическом режиме служат дополнительной альтернативой 
мультиспиральной КТ и ограничивают показания для ангиографии редкими, 
трудными случаями (рис.11.1, 11.2). Почечная ангиография, как и тонкоигольная 
аспи
- 
рационная пункционная биопсия почки для цитологического исследования, теперь 
имеют ограниченное диагностическое применение и считаются специальными, 
дополнительными методами диагностики у отдельных больных. К 2010 г EAU 
отмечает расширение показаний для чрескожной биопсии опухолей почки 
автоматической биопсийной иглой с целью получения столбиков ткани под УЗИ и 
КТ наведением до малоинвазив
- 

Рис. 11.1.
Ультразвуковая сканограм
-
ма. Опухоль почки
Рис. 11.2.
Компьютерная томограмма. Опухоль почки
ного лечения или системной фармакотерапии. Метод продемонстрировал 
высокую специфичность и чувствительность, однако 20% биопсий являются 
неинформативными, и очень многие специалисты не желают доверять 
сомнительным результатам. При осмотре и пальпации обычно выявляются лишь 
поздние стадии опухоли почки. О большой опухоли почки может 
свидетельствовать деформация живота. При осмотре можно также обнаружить 
варикоцеле, при обструкции нижней полой вены 
- 
расширение вен передней 
брюшной стенки, отечность нижних конечностей. Пальпация почки, пораженной 
опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования 
опухоли. Чрескожная пункционная биопсия редко нужна в такой ситуации, когда 
пациенту показано и запланировано удаление почки, а биопсия не окажет влияния 
на медицинский план дальнейшего ведения, но может вызвать диссеминацию и 
осложнения. Высокоразрешающая ультрасо
-
нография с допплеровским 
исследованием кровотока новообразования складываются из картин, получаемых 
после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных 
сосудов, кровоизлияний, некротических тканей, каждая из которых имеет 
акустически различную плотность. Таким образом, видно, что при наличии 
опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхо
-
сигналов 
внутри новообразования вследствие неравномерного поглощения им звука (рис. 
11.3). 
Важную роль играет ультразвуковое сканирование при дифференциальной 
диагностике опухоли почки с пионефрозом, гидронефрозом,
Рис. 11.3.
Ультразвуковая сканограм
- 
Рис. 11.4.
Ультразвуковая сканограм
-
ма. 
Опухоль почки
ма. Опухоль почки с распадом
поликистозом и с солитарной кистой почки. На эхограммах новообразование 
почки с распадом и кистозным компонентом может иметь зону, свободную от эхо
-
сигналов (рис. 11.4).
К методам лабораторной диагностики относятся общие анализы крови и мочи, 
биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови 
выявляют изменения, не специфические исключительно для рака почки: 
повышение скорости оседания эритроцитов, анемию. Анализы мочи 
обнаруживают эритроциту
-
рию. Могут наблюдаться протеи
-
нурия и лейкоцитурия. 

Из биохимических методов исследования применяют исследование ферментов, 
белка и белковых фракций сыворотки крови. Ни один из изучаемых онкомаркеров 
к 2010 г. доказательно не рекомендован для диагностики рака почки в 
повседневной клинической практике. При радиоизотопной нефросцин
-
тиграфии 
наиболее частый признак опухоли почки 
- 
отсутствие изображения части 
почечной паренхимы (в нижнем, верхнем или среднем сегменте) (рис. 11.5) или 
полное отсутствие изображения почки.
Информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной 
уретеропиелографии с позиции современных требований ранней диагностики 
весьма низка. Однако роль этих методов
Рис. 11.5.
Радиоизотопная нефро
-
сцинтиграмма. Дефект накопления препарата
Рис. 11.6.
Опухоль почки. Экскреторная урография. Деформация чашечек
в диагностике опухолей почки не утрачена, поскольку именно с них в большинстве 
случаев начинают рентгенологическое обследование при подозрении на 
заболевание почки.
Экскреторная урография позволяет уточнить как 
функциональные, так и анатомические особенности почки, пораженной опухолью, 
в 50
-
70% случаев и оценить состояние противоположного органа (рис. 11.6).
При сохранении функциональной способности почки, пораженной
опухолью на 
экскреторных урограммах, выявляют деформацию и оттеснение чашечек или 
лоханки, увеличение расстояния от края чашечки до наружного контура почки. 
Возможны ампутация одной или нескольких чашечек, дефект наполнения лоханки, 
отклонение верхнего отдела
Рис. 11.7.
Магнитно
-
резонансная томография с контрастным усилением. Ангио
-
режим. Аорта и ее ветви. Ангиоархитектоника почек
мочеточника к средней линии. К ретроградной пиелографии при подозрении на 
опухоль почки в последние годы прибегают редко. Ни ретроградную 
пиелографию, ни экскреторную урографию не рекомендуется производить при 
гематурии или в первые дни после нее. В противном случае свертки крови, 
оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симулировать дефект наполнения. В 
редких случаях ценную дополнительную информацию об изменениях чашечно
-
лоханочной системы может дать полипозиционное исследование при 
экскреторной урографии или ретроградной пиелографии (на спине, в полубоковом 
положении и на животе). На рентгенограммах в дополнительных проекциях иногда 

выявляют деформацию чашечек, которая не обнаруживается при исследовании в 
обычном положении. С помощью экскреторной урографии и ретроградной 
пиелографии нельзя обнаружить небольшие опухоли в глубине паренхимы почки. 
Кроме того, при использовании этих методов далеко не всегда удается ответить на 
вопрос об истинных размерах опухоли, степени ее распространения, инвазии в 
почечную и нижнюю полую вены. В связи с этим в рентгенодиагностике опухолей 
почки важны современные виды КТ (мультиспиральная КТ с ангиографией и 3Б
-
реконструкцией и др.), сосудистые цифровые методы визуализации. Современные 
методики высокопольной МРТ с парамагнитным усилением и специальной 
цифровой обработкой позволяют визуализировать магистральные почечные 
сосуды и сосудистую сеть почки (рис. 11.7, 11.8). Они позволяют отказаться от 
прямой рентгенокон
-
трастной ангиографии. При специальных показаниях 
применяют селективную почечную артериографию, венокавографию, почечную 
венографию, транслюмбальную аортографию. Брюшная аортогра
-
фия должна
быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип 
васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная 
артерия), распознают опухоль, характер ее роста (вглубь органа или наружу), ее 
взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в 
противоположной почке, в печени (рис. 11.9
-
11.11). Особенно информативна в 
этом отношении цифровая аортография. Полученные сведения помогают решить 
вопрос об осуществимости оперативного вмешательства, о его характере и 
объеме. Венокавография, почечная венография 
- 
заключительный этап 
ангиографического исследования при обнаружении опухоли в почке (рис. 11.12, 
11.13). Определение состояния почечной вены важно для выбора метода лечения 
и объема операции. Инвазию
Рис. 11.10.
Ангиография. Опухоль почки: а 
- 
артериальная фаза; б 
- 
паренхиматозная фаза
Рис. 11.11.
Ангиография. Опухоль почки. Почечная артериограмма
опухоли в почечную вену обнаруживают на венограмме в виде дефекта 
наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях опухоли почки 
венография выявляет расширение основного ствола почечной вены и 
ретроградное забрасывание рентгеноконтрастного вещества в яичковую вену у 
мужчин и яичниковую вену у женщин.
В связи с тем, что злокачественные опухоли почки чаще всего мета
-
стазируют в 
легкие, печень и кости, всем больным, у которых выявляют

опухоль почки, необходимо производить КТ органов грудной клетки, брюшной 
полости, а при характерных симптомах также рентгенографию позвоночника, таза 
и черепа для выявления возможных метастазов.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от кистоз
-
ных и гнойно
-
деструктивных заболеваний. В последние годы с этой целью используют 
мультиспиральную КТ (рис. 11.14) и высокоразрешающее ультразвуковое 
сканирование. При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в 
подреберье, однако его консистенция тугоэластическая, поверхность гладкая, а 
гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической 
трансформации резко отличается от деформации чашечно
-
лоханочной системы 
опухолью. На почечных артериограммах выявляют характерное изменение 
сосудистого русла почки (рис. 11.15, 11.16). Поликистоз почек симулирует
Рис. 11.14.
Компьютерная томография. Опухоль и кисты почек
опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывается только 
одна увеличенная плотная бугристая почка. Подозрение на опухоль усиливается 
при гематурии. Однако поликистозу свойственны
Рис. 11.15.
Опухоль верхнего сегмента левой почки. Селективная почечная 
артериограмма
Рис. 11.16.
Опухоль правой почки.
Селективная почечная артериограмма
ХПН той или иной стадии и характерная пиелографическая картина двусторонних 
изменений, сдавление и удлинение чашечек почки. На артериограммах при 
поликистозе проявляются множество округлых бессосудистых участков и 
удлиненных истонченных артерий. При карбункуле и (реже) при абсцессе почки 
подозрение на опухоль обычно возникает в связи со сходной рентгенологической 
картиной (деформация, оттеснение чашечно
-
лоханочной системы, ампутация 
чашечек). На сцинтиграммах проявление опухоли и карбункула почки также 
сходны. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная 
артериография (рис. 11.17). При необходимости проводят дифференциальную 
диагностику опухоли и туберкулеза почки.
Лечение

Основополагающий радикальный метод, который может приводить к излечению 
при злокачественной опухоли почки, 
- 
операция. Самым значительным 
достижением последних десятилетий стало изменение парадигмы «однозначности 
радикальной нефрэктомии» в пользу ор
-
ганосохраняющих операций (резекции 
почки). Для пациентов с локализованным почечно
-
клеточным раком 
медицинскими ассоциациями сертифицирована и стандартизирована резекция 
почки открытым или лапароскопическим доступом в стадии Т1 и Т2, которая 
приводит к успешным результатам радикального излечения. Эффективность 
резекции почки при раке в стадии Т1 и Т2 сравнима с онкологическими
Рис. 11.17.
Опухоль почки. Магнитно
-
резонансная томография. Ангиорежим
результатами радикальной нефрэктомии. Распространенными показаниями к 
резекции почки при раке могут служить опухоль единственной почки или 
двустороннее поражение почек бластоматозным процессом. При значительных 
технических трудностях резекции почки по поводу рака (например, локализации 
опухоли вблизи ворот почки, магистральных почечных сосудов) операция может 
быть выполнена в экстракорпоральных условиях или выполнена радикальная 
нефрэктомия. До недавнего времени радикальная нефрэктомия с удалением 
почки, околопочечной клетчатки и фасцией Героты оставалась золотым 
стандартом лечебной помощи при почечно
-
клеточном раке, а с 2007 г. ее 
рекомендуют выполнять лапароскопическим доступом с низкими показателями 
осложнений и летальности. В настоящее время радикальная нефрэктомия 
открытым или лапароскопическим доступом рекомендована EAU в качестве 
первичного
вмешательсва для пациентов в стадии T3 и T4. Лимфодиссекция 
должна быть ограничена условиями и необходимостью установления стадии 
заболевания, ее выполнение и объем не влияют на результаты раково
-
специфической выживаемости оперированных больных. В последние годы 
показания к радикальному
оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а 
противопоказания сократились. Это связано со значительным 
совершенствованием оперативной техники, развитием современной 
анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала 
фармакологических средств. Даже при метастазах удаление основного 
опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в 
легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут 
расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, так как по поводу таких 
метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение 
(лобэктомия или пульмонэктомия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция 

конечности). Непременным условием радикальности оперативного лечения 
считают извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вены, 
наличие которых устанавливают с помощью УЗИ, МРТ, мультиспиральной КТ, 
венографии до операции.
Применяют следующие основные виды оперативного доступа при нефрэктомии по 
поводу опухоли: лапароскопический, транспери
-
тонеальный, 
торакоабдоминальный, ретроперитонеальный. Выбор оперативного доступа к 
почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размером, локализацией 
новообразования, конституцией пациента и профессиональной подготовкой 
врача. Выбирается наилучший доступ, который предоставляет принципиальную 
возможность визуализировать и раздельно лигировать сосуды почки у аорты в 
самом начале операции, до начала каких
-
либо манипуляций на самой почке и 
радикально удалить ее блоком, не вскрывая фасцию Героты с клетчаткой.
Метод лапароскопического радикального удаления почки является менее 
травматичным, в сравнении с открытыми операциями, он широко внедрен в 
центрах, занимающихся лечением опухолей почки. Эффективность нового метода
доказана, а накопленный сегодня опыт позволяет широко его практически 
применять. Открытая резекция почки признана стандартом лечения, а 
лапароскопическая резекция почки должна быть прерогативой 
специализированных центров.
Трансперитонеальный доступ (срединный, поперечный, шевронный) следует 
предпочитать в тех случаях, когда имеется поражение почечной вены, 
предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается внутрибрюшинное 
расположение опухоли, а также при нефробласто
-
ме 
- 
опухоли Вильмса у детей.
Известны различные модификации внебрюшинного межреберного и 
люмботомического доступа. При этом доступе ранее был принят косопоперечный 
поясничный разрез по С.П. Федорову. Заднюю часть разреза можно расширять по 
методу Нагаматцу (Nagamatsu), т.е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. Для 
достижения этой цели также широко применяют торакоабдоминальный доступ. 
Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не 
может быть противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с 
нефрэктомией выполняют резекцию кишки или печени.
В современной Европе адреналэктомия при радикальной нефрэкто
-
мии может не 
выполняться у большинства пациентов, кроме больных с большими опухолями 
верхнего сегмента, имеющих высокую вероятность прямой инвазии в 
надпочечник, обосновывается и определяется хирургом индивидуально в каждом 
случае. Сохранение надпочечника рекомендуется при опухоли почки в ранней 

стадии в нижнем сегменте почки. Удаление регионарных лимфатических узлов 
рекомендуется в качестве диагностического вмешательства для установления 
стадии и прогноза заболевания. Лечебная роль лимфаденэктомии не доказана.
Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть 

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: