Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд
жүктеу/скачать 3,01 Mb. Pdf көрінісі
|
Урология, Лопаткин, 2011
разделение боковых половинок одноразового троакака с последующим удалением. Перфорированный дренаж фиксирован с образованием витка спирали в мочевом пузыре внимание уделяется лечению сопутствующей инфекции почек и мочевы - водящих путей. Для этого больным назначают уроантисептики и антибиотики, обычно широкого спектра действия, в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи, отдавая предпочтение наименее нефротоксич - ным препаратам. Большое значение имеет проведение профилактического курса терапии сопутствующего хронического простатита. Исследуется состояние системы свертываемости крови и назначается соответствующее лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений. При наличии сахарного диабета проводится антидиабетическая терапии, а при необходимости больные переводятся на инъекции инсулина. Трансуретральная резекция простаты (ТУР), или трансуретральная аденомэктомия, сегодня является ведущим методом оперативного лечения больных ДГПЖ, что связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой операцией: отсутствием травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе, четко контролируемым гемостазом, коротким периодом реабилитации больных в послеоперационном периоде. Применение трансуретральной хирургии значительно расширяет показания к оперативному лечению больных ДГПЖ с выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цис - тостомии. Для проведения ТУР необходимо специальное оборудование. Основным инструментом для выполнения трансуретральной резекции является резектоскоп, состоящий из тубуса, оптической системы, рабочего элемента, режущих и коагулирующих петель. Современные резектоскопы имеют калибр 24 - 28 Fr, выбор которого зависит от диаметра уретры и размеров предстательной железы, снабжены ротационным механизмом и системой постоянной ирригации. Отличительной особенностью этих инструментов является возможность вращения рабочего элемента внутри неподвижного наружного тубуса, что позволяет существенно снизить риск ятрогенных повреждений уретры, создает удобства для хирурга и сокращает время операции. Система постоянной ирригации значительно улучшает эндоскопическую видимость во время операции и препятствует повышению внутрипузырно - го давления за счет циркуляции жидкости в области вмешательства. Электрохирургическая диатермическая установка обеспечивает подачу тока высокой частоты на режущий либо коагулирующий электроды. Мощность тока подбирается индивидуально в зависимости от вида эндоскопического вмешательства и состояния тканей. Ирригационный раствор должен быть изотоническим и не содержать электролитов (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор мочевины или сорбита и др.). Источник «холодного света», соединенный с резектоскопом с помощью гибкого световода, обеспечивает необходимое освещение зоны операции. Совершенствование техники и накопленный опыт эндоскопических вмешательств позволили расширить возможности применения метода у больных ДГПЖ больших размеров (более 60 см 3 ), а также в случае рет - ротригонального роста, что ранее являлось противопоказанием к ТУР. Рекомендуется следующая последовательность выполнения ТУР: уретроцистоскопия с определением эндоскопических ориентиров и объема оперативного вмешательства, собственно резекция ДГПЖ, гемостаз, эвакуация фрагментов резецированной ткани из мочевого пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное дренирование мочевого пузыря. Проведение операции в указанном порядке позволяет избежать многих осложнений. Резектоскоп проводится в мочевой пузырь под эндоскопическим контролем, чтобы предотвратить травму уретры. Для облегчения этого этапа операции и своевременного выявления изменений уретры, требующих оперативной коррекции (стриктура, камни), используют оптический обтуратор, который отличается от обычного наличием оптического канала. Перед выполнением основного этапа операции следует четко определить границы предполагаемой резекции, что зависит от правильного выбора ориентиров. Семенной бугорок является дистальной границей резекции, а шейка мочевого пузыря и межмочеточниковая складка проксимально ограничивают ее зону. Резекция дистальнее семенного бугорка недопустима из - за опасности повреждения наружного сфинктера уретры, выход за проксимальные ориентиры влечет за собой повреждение устьев мочеточников и перфорацию мочевого пузыря. Техника операции зависит от выраженности и направления роста узлов гиперплазии. В первую очередь удаляют наиболее выраженную часть железы, препятствующую обзору операционного поля. При трех - долевой форме ДГПЖ резекцию начинают со средней доли, являющейся основной причиной инфравезикальной обструкции, с последующим переходом на боковые. Это позволяет, даже в случае вынужденного прекращения операции, надеяться на восстановление самостоятельного мочеиспускания. При ТУР производится послойное удаление ткани предстательной железы до хирургической капсулы, распознавание которой является одним из самых сложных этапов операции и требует от хирурга достаточного опыта. Капсула имеет гладкую поверхность и полосатую исчерченность, в отличие от гиперплазированной ткани предстательной железы, которая характеризуется более рыхлой консистенцией и желтоватой окраской. Для снижения риска кровотечения в первую очередь резецируют и коагулируют ткань в области расположения наиболее крупных артериальных стволов: на 5, 7, 9 и 11 часах по условному циферблату. У отягощенных пациентов может быть также выполнена паллиативная ТУР ДГПЖ в минимальном объеме. Создаваемый в ходе такой операции канал для мочи позволяет больному опорожнять мочевой пузырь самостоятельно, избавляет его от тяжелой инвалидизации, связанной с ношением мочепузырного дренажа и мочеприемника и улучшает качество жизни. жүктеу/скачать 3,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|