Мамандығы: 0304000 «Стоматология»

Жеңіл барысты пневмониямен ауырғандарға, күтіну мүмкіңцігі болса, емханалық ем жүргізіледі. Қызба мен интоксикациясы толық басылып, асқынулары жойылғанша науқастар төсек тәртібінде болуы тиіс; оған тиісті күтім көрсеткен маңызды: бөлмені таза ауамен желдету, аэроионизация жасау, ауыз қуысын шайғызу.

• емді қоздырғыштың түрі мен оның антибиотиктерге сезімталдығына сейкестеу;

• антибактериялық дәрмектерді қанда және өкпе тінінде емдік концентрациясын қамтамасыз ететіндей дозада, тиімді уақыт аралығымен қолдану;

• антибактериялық емді қызба мен интоксикация толық жойылғанға дейін жалғастыру (температурасы қалпына келген күннен әрі 3 күнге созу және өкпедегі инфильтраттың физикалық және рентгендік белгілері толық жойылғанша жүргізу). Бірақ өкпедегі "қалдық" өзгерістердің болуы антибактериялық емді жалғастыру көрсетпесіне жатпайды;

• антибиотиктер 2-3 күнге дейін әсер етпесе оны алмастыру;

• қоздырғыштардың вируленттігі күшті және дәріге төзімді түрлерінің пайда болу қаупінен антибактериялық дәрілерді бейберекет қолданбау;

• антибиотиктерді ұзақ қолданғанда, ішекте В топты витаминдер синтезінің азаюын ескеру; витаминдік дисбаланстың алдын алу үшін тиісті витаминдерді емге қосу;

• антибиотиктік емнен болатын кандидомикозды дер кезінде анықтау;

• антибиотиктер иммундық жүйені тежеу мүмкіндігінен, иммундық статустың көрсеткіштерін бақылап отыру, өйткені иммундық тапшылығы қабынудың ұзаққа созылуына әкеледі.

Жедел пневмония емінде қолданылатын антибактериялык, дәрмектер

Пениццллиндер, Цефалоспориндер, Монобактамдар, Азтреонам, Аминогликозидтер, Тетрациклиндер, Макролидтер, Гликопептидтер,Хинолон дәрмектері, Имидазол дәрмектері, Сульфаниламидтік дәрмектер, бронх бүлшык еттерінің тонусын қалпына келтіру үшін эуфиллин (венага тамшылатып немесе таблеткасын ішкізеді және суппазитория түрінде енгізеді). Осы мақсатпен теофиллиннің ұзақ әсерлі дәрмектері кең қолданылады. Ентікпе ұстамасы болғанда β₂-адреностимуляторлар (беротек, вентолин, сальбутамол) аэрозолін пайдаланады. Иммундық жүйенің қуатын арттыратын ем, Интоксикациямен күре.

Симптомдық ем Жөтелге қарсы дәрмектер. Жөтелді басатын дәрмектер, пневмонияның алғашқы күндерінде ауырсындыратын, құрғақ, түнде ұйқы бермей мазалайтын жөтелде ғана беріледі. Пневмония кезеңдегі аса күшті жөтел қауіпті, өйткені өкпенің жыртылуынан спонтанды пневмотораксқа алып келуі мүмкін. Жөтелге қарсы дәрмектер наркотиктік және наркотиктік емес түрлеріне бөлінеді.

Жөтелге қарсы наркотиктік дәрмектер (тыныс орталығын тежеуі және құштарлықты туғызуы мүмкін, бірақ жөтел орталығын тежеу арқылы жөтелді басады): кодеин фосфаты 0,1 г күніне 2-3 рет; метилморфин (кодеин) 0,015 г күніне 2-3 рет; кодтерпин – құрамы күрделі таблеткалар (0,0155 г кодеин, 0,25 г натрий гидрокарбонаты және 0.25 г терпингидрат); "таблетки от кашля" - құрамына 0,02 г кодеин, 0,2 г натрий гидрокарбонаты, 0,2 г мия тамыры және 0,01 г термопсис шөбі кіреді; этилморфин (дионин) - таблеткада 0,01 _г күніне 2-3 рет.

Жөтелге қарсы наркотиктік емес дәрмектер (құштарлануды туғызбайды және тыныс орталығын тежемейді, сондықтан бұларды жиі қолданады): глауцин гидрохлориді - 0,05 г күніне 2-3 ре? беріледі (сары мүйіз көкнәрдан алынады); артериялық қысымды төмендетуінен, бас айналдыруынан кең қолданылмайды; ледин -сазқазанақтан алынған, тыныс орталығын тежейді, бронхтарды кеңітеді, таблеткада 0,05 г, күніне 3 рет беріледі; битиодин - тыныс жолдарындағы жөтел рецепторларын және сопақша мидағы жөтел орталығын тежейді, таблеткада 0,01 г күніне 3 рет беріледі; либексин - жөтелге қарсы әсері кодеинмен бірдей, сопақша мидағы жөтел орталығын тежейді, 0,1 г күніне 3-4 рет беріледі; тусупрекс - жөтел орталығын тежейді, 0,01-0,02 г күніне 3 рет беріледі. Өкпе тубеукулезі - осы күнге дейін дүние жүзінде ең көп тараған жұқпалы аурулардың бірі. Туберкулез салдарынан жер шарында жылына 3 миллиондай адам алғашқы рет сырқаттанып, 3-4 млн. шамасында қаза болады.

Туберкулез ауруларының саны Қазақстан бойынша да азаяр емес. Соңғы жылдардағы деректер бойынша, республикада жылына 10 мыңнан аса адам туберкулезбен алғашқы рет аурып, 50 мыңдай сырқат диспансерлік тіркеуде тұрады. Бұл туберкулездің денсаулық сақтау саласында әлі күнге дейін шешімін таппай отырған келелі мәселе екенін көрсетеді. Туберкулезбен алғашқы рет аурғандардың 80-90 проценті өкпе туберкулезіне шалдығады.

Туберкулез микобактериясы организмге енген жерінде (өкпе, асқазан, тері, т.б.) немесе енуіне қолайлы басқа тканьдерде алғашқы қабыну ошағын қалыптастырады (алғашқы аффект). Осы ошақтан шыққан туберкулез инфекциясы әр ошақтың өзіне тән лимфа жолдары мен лимфа бездерін қабындырып, бірінші ретті туберкулез кешені (первичный туберкулезный комплекс) деген түрін тудырады. Кешеннің даму барысында, әсіресе қабынған лимфа бездеріндегі туберкулез инфекциясы, кейбір адамдардың лимфа және қан тамырлары арқылы өкпе, бүйрек. жыныс мүшелерімен сүйек жүйесіне шабады. Осының салдарынан организмде, көбінесе өкпенің 1-2 сегменттерінде туберкулез ошақтары пайда болады. Олар келешекте бірінші кезеңдегі туберкулезбен қоса жазылып, беріштеніп қатады, бірақ кейбіре-улерінде көп жылдар бойы туберкулез инфекциясы сақталуы мүмкін. Келешекте осы ошақтар адамдардың туберкулезге карсы иммунитетінің төмендеуінің салдарынан қайтадан қабынып, екінші кезеңдегі туберкулездің басталуына ұшыратады. Сонымен, өкпе туберкулезінің бірінші кезеңдегі түрлері микобактерияның тұңғыш рет организмге тыныс жолдары аркылы енуінің арқасында пайда болады да, өкпе туберкулезінің екінші кезеңдегі түрлері денедегі ескі туберкулез ошақтарының қайта қабынуымен байланысады.

• бірінші ретті туберкулез кешені;

• кеуде куысы бездерінің туберкулезі;

• өкпенің шашыранды (диссеминациялы) туберкулезі;

• өкпенің ошақты туберкулезі;

• өкпенің инфильтратты туберкулезі;

• өкпе туберкуломасы;

• өкпенің каверналы туберкулезі;

• өкпенің фиброзды-каверналы туберкулезі;

• циррозды туберкулезі;

• туберкулез плевриті;

• көмей-кеңірдек және бронх туберкулезі;

• өкпенің кәсіби шаң-тозаңдық ауруына косарланған губерку-лез.

Клиникалық бейнесі. Өкпе туберкулезінің бірінші кезеңдегі турлері көбінесе балалар мен жасөспірімдер арасында пайда болып, бірінші ретті туберкулез кешені, кеуде қуысы бездерінің туберкулезі, плевра туберкулезі, кейде өкпенің ошақты, инфильтратты немесе шашыранды туберкулезі түрінде дамиды.

Өкпе туберкулезінің екінші кезеңдегі түрлерімен негізінде ересек адамдар аурады. Алғашқы аурғандардың ішінде өкпенің ошақты, инфильтратты, шашыранды туберкулездері мен туберкулез плевриттері жиі кездеседі. Өкпенің каверналы, фиброзды-каверналы және өкпе туберкулемасы мен циррозды туберкулездері екінші кезеддегі туберкулездің созылмалы турлерін кұрап, диспансерлік тіркеуде ұзақ уақыт тұратын аурулардың санын толтырады.

Өкпе туберкулезінің клиникалық сипаты, осы жоғарыда аталған туберкулездің түрлерімен тығыз байланысты, әр алуан болады. Көлемі жағынан шағын мөлшерлі ошақты, инфильтратты, шашыранды өкпе туберкулездері, басталған кезеңде сырқат адамның өзіне де, оның айналасындағы жақындарына да білінбей, жасырын дамыса, енді бірде, аз симптомдармен сылбыр басталып, ұзак уақыт аурудың дәрігерге қаралмай жүріп алуына себеп болады. Шашыранды өкпе туберкулезі және оның туберкулез менингитімен асқынған түрлері, сол сияқты туберкулез плевриті мен туберкулез инфильтратының кейбір түрлері болса, кенет басталып, жедел дамиды. Бірак, өкпе туберкулезінің тез дамитын, ауыр ағымды түрлері қазір сирек. Олардың негізгілеріне организімнің улану (интоксикациялық) синдромы жатады. Улану синдромы адам денесіне жүріп жатқан инфекциялық роцестеріне және микобакрерияның көбейіп, денеге таралуының пайда болады. Осыныңың салдарынан ауру адамның дене қызуы көтеріліп, тер күшейіп, жұмыс қабілеті төмендеп, әлсірейді, тамақка тәбеті төмендеп, жүдей бастайды. Жүрек қағысы жеделдеп (тахикардия), түнгі ұйқысы бұзылады. Сонымен қатар, өкпе тарапынан да симптомдар біліне бастайды, жөтел мен шамалы қақырық пайда болып, кеуде тұсы шаншиды, ентігеді. Кейбір аурулардың кақырығына қан араласып, өкпеден қан кетуі де мумкін.Өкпе туберкулезі диагноститсының негізгі принциптері. Өкпе туберкулезін дер кезінде анықтау үшін, ең алдымен халық арасында жыл сайын өткізілетін профилактикалык тексерістерді тиянақты ұйымдастыру қажет. Балалар мен жасөспірімдерге жаппай туберкулин сынамасы қойылып, ересектердің бәрі бірдей флюрографиядан немесе, жағдайына қарай, бактериологиялық тексерістен өткізілуі міндет. Сонда ғана туберкулезбен алғаш аурғандардың 70 процентке жуығы профилактикалык жолмен анықталып, қалғандары дәрігерге өз бетімен көмек сұрап барғанда табылады.

Қалыптасқан тәртіп бойынша, аурухана мен емханаға медициналық көмек сүрмәліметтерді талдай келе, алдымен болжама диагноз, одан кейін маман дәрігердің (фтизиатрдың) катысуымен клиникалық диагноз қойылады.

• қанды жалпы зерттеу;

• зәрді жалпы зерттеу;

• микрореакция;

• флюорография.

Қосымша диагностикалық іс-шаралар тізімі:

• қакырықты жалпы тексеру;

• қақырық цитологиясы;

• микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын тексеру, БК;

• кеуде торы мүшелерінің рентгенографиясы;

• отоларингологтың кеңесі;

• фтизиатрдың кеңесі.

Емі. Туберкулез ауруын толық емдеп жазу үшін, емдеу процестерінің негізгі принциптерін бұлжытпай орындаған жөн,

Туберкулез ауруын емдеу неғұрлым ерте басталғаны абзал. Себебі, өкпе туберкулезінің жаңа басталған түрлерін емдеу, туберкулездің кеш анықталған, созылмалы түрлерін емдеумен салыстырғанда әлдеқайда нәтижелі. Туберкулезді қысқа мерзімде емдеп жазу тәсілдері әлі табылған жоқ. Сол себепті өкпе туберкулезімен сырқаттар ұзақ уақыт, орта есеппен бір жылдай емделуге тиісті.

Туберкулез ауруының емі күрделі құрамды болуы шарт. Ол үшін алдымен туберкулез инфекциясына қарсы әсерлі химиопрепараттарды кеңінен, дұрыс қолдану керек. Бірінші рет аурғандарға емді изониазид, рифампицин, әтамбутол, стрептомицин сияқты күшті дәрілердің аз дегенде үшеуін, туберкулездің асқынған, ауыр түрлерін емдегенде ~ төртеуін қосып берген тиімді.

Сонымен қатар, туберкулездің патогенезіне әсерін тигізетін ту-беркулин мен БЦЖ-ні, гормондар мен витаминдерді, т.с. сияқты дәрі-дәрмектерді химиопрепараттармен бірге қолданған дұрыс.

Туберкулезді емдеу кешеніне хирургиялық тәсілдер де кіреді. Сирек те болса, әлі де пневмоторокс (плевралық қуысқа ауа жіберу) пен пневмоперитонеум (құрсақ куысына ауа жіберу) қолданылады.

Туберкулез ауруынан жазылуға аурудың мінез-құлкы мен тәртібі, тамақтану жағдайы да көп әсер етеді.

Сырқат адамның тамағы куатты (калорияльО және дұрыс құрамды (белок пен витаминдері мол) болуы керек.

Профилактикасы. Дені сау адамдарды туберкулезден алдын ала сақтандыру жүйесіне санитарлық-профилактикалық жұмыстар мен тек қана туберкулезге тән ерекшеліктері бар профилактикалык әдістерді қолдану кіреді. Санитарлық-профилактикалық жұмыстар тұрғын үй жағдайын жақсартуға көмек көрсетіліп, науқас пен оның жақындарының арасында санитарлық-гигиеналык жұмыс жүргізіледі.

Туберкулездің жұқпалы түрімен ауратындардың үйіне, ол ауруханаға түскеннен кейін не қайтыс болғаннан соң дезстанцияның қатысуымен жан-жақты дезинфекция жасалады. Егер сырқат адам үйде қалған жағдайда дезинфекция күнде жасалып отырады.

Туберкулез ауруынан сақтандырудың тағы да бір жолы - сау адамдардың осы икфекцияға карсы иммунитетін көтеру болып сана-лады. Бұл үшін БЦЖ вакцинасы жаңадан туғандардың бәріне жаппай

Туберкулезбен ауру қаупі тугандарға химиопрофилактика жүргізіледі. Химиопрфилактика жургізілетіндер қатарына мыналар жатады:

• туберкулездің жұқпалы (қақырықпен туберкулез микобактериясын бөлетін) түрлерімен ауратын сырқаттардың айналасындағы балалар мен жасөспірімдер және ересек кісілер;

• туберкулез микобактериясын бөлмейтін аурулармен отбасында катысатын балалар;

• туберкулезден кейін өкпесінде дақ қалған адамдар және гормонмен емделгендер;

• қантты диабет пен өкпе силикоз ауруымен, асқазан ойық жара ауруларымен, т.б. аурғандар.

Химиопрофилактиканы жылына екі рет - күз, көктем айларында жүргізеді

11. Оқушылардың өз бетінше атқаратын жұмысы 34,5 мин (35%)

1 Бронхтардың кілегей қабы қабынғанда естілетін тыныс:

1. 
   қатылдау
   
2. 
   потологиялық бронхиальды
   
3. 
   әлсіреген везикулярлы
   
4. 
   амфора реңді бронхиальды тыныс
   
5. 
   везикулярлы
   

1. 
   әлсіреген везикулярлы
   
2. 
   патологиялық бронхиальды
   
3. 
   амфорлық
   
4. 
   везикулярлы
   
5. 
   күшейген везикулярлы
   

1. 
   альвеолдардың эластикалық қасиетті әлсіреуі
   
2. 
   кілегей қабат қабынғаннан ұсақ бронхтар өзегі туралы
   
3. 
   бронхтар түйілуі
   
4. 
   бронх өзегінде сұйық сөл бөлуі
   
5. 
   бронхтарда жабысқақ сөл бөлуі
   

1. 
   өкпе абсцессінде 2 – і сатысында
   
2. 
   тыныс демікпесінде
   
3. 
   крупозды пневмонияның 2 – і сатысында
   
4. 
   плевритте
   
5. 
   пневмоторакста
   

1. 
   бронх өзегі кеңейгеннен
   
2. 
   бронх кілегей қабының ісінгенінен
   
3. 
   бронх өзегінде жабысқақ сөл пайда болғаннан
   
4. 
   бронх өзегі тарылғаннан
   
5. 
   бронхтар бұлшық еті түйілгеннен
   

1. 
   дискантты
   
2. 
   консенделінбейтін
   
3. 
   ұсақ көпіршікті
   
4. 
   ірі көпіршікті
   
5. 
   консонирлі
   

1. 
   бронхтар өзегінде сұйық не қоймалжың сөл пайда болғаннан
   
2. 
   бронх өзегінде жабысқақ сөл пайда болғаннан
   
3. 
   бронх кілегей қабының ісінгенінен
   
4. 
   бронхтар бұлшық еті түйілгеннен
   
5. 
   альвеолдарда сұйық жиналғаннан
   

1. 
   күшейеді
   
2. 
   әлсірейді
   
3. 
   өзгермейді
   
4. 
   анықталмайды
   
5. 
   симметриялы аймақтарда әлсірейдi
   

1. 
   симметриялы аймақтарда әлсірейдi
   
2. 
   әлсірейді
   
3. 
   күшейеді
   
4. 
   өзгермейді
   
5. 
   анықталмайды
   

1. 
   ентігу
   
2. 
   жөтелу
   
3. 
   қан қақыру
   
4. 
   қақырық
   
5. 
   шаршау
   

консистенциясы - тұтқыр, Куршман спиралі - жоқ, эозинофилдер 1-2 к.а, лейкоциттер 20 к.а, эритроциттер -0-2 к.а. эпител. клеткалар-аздаған, бациллы Коха- жоқ.

1. Науқастағы негізгі клиникалық синдромдарды атаңыз?

2. Мейірбикелік үдерісті ұйымдастыру. (5 этап)

2.Науқас 42 жаста. Қарқынды тұтқыр, шырышты іріңді қақырықтың бөлінуімен жөтелге, ентігуге шағымданады. Жағдайының нашарлауы суықпен байланысты күшейеді. Ұзақ уақыт ауырады. Жиі салқындап ауырады. Қарағанда өзгеріссіз. Тыныс қозғалысы симметриялы. Дауыс дірілі өзгермеген. Ашық өкпелік перкуторлық дыбыс. Қатқыл тыныс, екі жақта да құрғақ ысқырықты және ызыңдаған сырылдар естіледі. Бронхофония өзгермеген.

Қан анализі: лейкоциты 12,8х 10 ⁹ , СОЭ- 25 мм/ч.

Қақырық анализі: түсі.-жасыл.., сипаты-іріңді, иіссіз,

консистенциясы - тұтқыр, Куршман спиралі- жоқ, эозинофил 1-2 к.а, лейкоцит 27 к.а, эритроцит -4-6 к.а. эпител.клетка- көп, бацилла Кох- жоқ. Коккты флора.

Сұрақтар:

1.Науқастағы негізгі клиникалық синдромдарды атаңыз?

2. Мейірбикелік үдерісті ұйымдастыру. (5 этап)

1. 
   Түнгі жөтел немен қосылып жүреді?
   
2. 
   Пневмонияның қандай түрлерін ажыратады?
   
3. 
   Плевральды пункция қалай жүргізіледі?
   
4. 
   Пневмо – гемоторокс деген не?
   

• Оқушылардың білім деңгейін бағалау.

• Келесі сабақтың тақырыбын хабарлау.

14. Үйге тапсырма беру. 2 мин (2%)
Н-1 бөлім 1;

Н-2 бөлім 1,2

№ 3 Сабақ

1. Сабақтың тақырыбы: Плевриттер, өкпенің қатерлі ісігі.

2. Сағат саны: 2 сағат 90 мин (100%)

3. Сабақ түрі: Аралас

4. Сабақтың мақсаты:

• оқыту: - студентерге плевриттер, өкпенің қатерлі ісігі аурулары кезінде этиопатогенезі, симптомы және синдромдарын анықтауды үйрету.

• тәрбиелік:- студентерге плевриттер, өкпенің қатерлі ісігі аурулары бар науқастарды дұрыс күтім жасауды таныстыру.

• дамыту: - плевриттер, өкпенің қатерлі ісігі аурулары кезінде зерттеу әдістері мен емдеу қағидаларын жетілдіру

Қосымша:

• Оқушылардың сабаққа қатысуын тексеру.

• Оқушылардың сабаққа дайындығын тексеру.

• Сабақтың мақсаты мен міндеті.

Білімді тест арқылы бағалау

Плеврит - плевраның қабынуы. Қалыпты жағдайда плевраның беттері париетальды плеврадан бөлінетін сұйықтықпен ылғалданып тұрады. Париетальды плеврадан бөлінген сұйықтық весцеральды плевраның бойында сіңіріледі. Осылайша плевра қуысында тәулігіне 5-10 литр сұйықтық бөлініп сіңіріліп отырады. Париетальды плевра үлкен қанайналым шеңберінен келгең қанмен қамтамасыз етіледі, оның капиллярларындағы гидростаттық қысым 30 см су б. шамасында. Висцеральды плевра канмен кіші айналым шеңберінен қамтамасыздандырылады, оның тамырларындағы қысым 11 см су б. деңгейінде. Қалыптыда плевра қуысында бөлінетін және сіңірілетін сұйықтықтың мөлшері тепе-тең. Сонымен, сұйықтықтың трансплевралық алмасуы тамыр іші және тамыр сырты кеңістікгер сұйықтықтарының алмасуының тағы бір жолы болып табылады.

Этиологиясы бойынша плевриттер екі топқа бөлінеді:

2)асептикалық.

1) бактериялық инфекция . (пневмококк, стафилококк, грам-теріс таяқшалары, т.б.);

2) вирустық, риккетсиялық, микоплазмалық қоздырғыштар;

3) саңырауқұлақшалық (коксидоидоз, бластомикоз), қарапайымдар (амебиоз) және паразитарлық (эхинококкоз) қоздырғыштар;

4) туберкулез (плевритпен ауыратындардың 20%-да кездеседі);

5) мерез, бруцеллез, іш сүзегі, бөртпелі сүзек, туляремия (өте сирек).

I. Ісіктер (плевриттердің 40% құрайды):

1. плевраның біріншілік қатерсіз ісігі - шектелген мезателиома;

2. плевраның біріншілік қатерлі ісігі - диффузды мезателиома;

3. қатерлі ісіктің плевраға метастаздары;

4. лимфогранулематоз, лимфосаркома, басқа лимфомалар;

5. Мэйгс синдромы (аналық бездер ісігіндегі плеврит пен асцит).

II. Дәнекер тіндердің жүйелі аурулары (жүйелі қызыл жегі, ревматоидтық артрит, түйінді периартериит, жүйелі склеродермия, дерматомиозит, ревматизм (өте сирек).

III. Жарақаттар мен операциялар.

IV. Өкпе артериясының тромбоэмболиясы (өкпе инфаркты).

V. Басқа себептер: панкреатит (ферменттік плеврит), инфаркттан кейінгі Дресслер синдромы, периодикалық ауру және т.б.

Патогенезі. Инфекциялық плеврит инфекцияның тікелей енуінен дамиды. Микроорганизмдердің плевраға түсетін жолдары:

1) тікелей жанасу арқылы - инфекцияның плевраасты ошақтардаН плевраға өтуі (пневмонияда, абсцесте, бронхоэктаздарда-іріңдеген кистада, туберкулезде т.б.);

2) лимфогенді жолмен тарауы - тін сұйықтығының ретроградты ағуында;

3) гематогенді жолмен тарауы (онша маңызды емес);

Аталған себептермен бірге плевраның зақымдануына мына жағдайлар да септігін тигізеді: 1) қан және лимфа тамырларының өткізгіштігін арттыратын улы заттардың бөлінуі (эндотоксиндер); васкулиггер; лимфа айналымын бұзатын ісіктік процестер; 2) жергілікті және жалпы аллергиялық процестер, организм реактивтілігінің өзгерістері.

Экссудаттың түрі мен мөлшері плевриттің этиологиясына, сұйықтықтың бөлінуі мен сіңірілуінің арақатынасына және оның жиналу ұзақтығына байланысты. Сұйықтық аз мөлшерде бөлініп, тез сіңірілсе - фибриндік (құрғақ) плеврит, керісінше, сұйықтықтың бөлінуі сіңірілуден басым болса, серозды немесе серозды-фибриндік плеврит дамиды.

Экссудатқа іріңді микрофлораның түсуі іріңді немесе серозды-іріңді плевриттің (плевра эмпиемасының) дамуына алып келеді. Сұйықтық сорылған кезде (резорбцияның экссудатциядан басым болған уақытта) плеврааралық шварталар (жабысқақтар) түзілуі ықтамал.

Геморрагиялық экссудаттың болуы мына жағдайларға тән: плевра карцинаматозына, туберкулезіне, жарақаттарына, инфаркттық пневмонияға, антикоагулянттар дозасының асырылуына. Аллергиялық процестерде эозинофильді экссудат болады. Экссудат ұзақ тұрып қалса ол түсі алтын сары холестериндік сұйықтыққа айналады. Экссудаттың мөлшеріне қарай плевриттің екі түрін айырады: құрғақ және экссудатты.

Құрғак (фибриндік) плеврит.

Құрғақ плевритте экссудат аз мөлшерде бөлінеді, бірақ жақсы сіңіріледі. Сол себептен экссудат қою, одан сүзілген фибрин плевра беттеріне шөгіп жабысады. Зақымдану көлеміне қарай құрғақ плевриттің мына түрлерін айырады: шектелген; жайылма; қос жақты.

Құрғақ плевриттің басты белгілері - кеуденің шаншуы, құрғақ жөтел, плевраның үйкеліс шуы. Негізінде плевриттің клиникалық көрінісі этиологиясына тәуелді. Өкпенің жедел қабынуынан болатын плеврит кеуденің қатты шаншуымен білінеді. Шаншу фибриннің шөккен аймақтарында пайда болады және жөтелгенде, қимылдағанда немесе қабырғааралықты басқанда күшейеді. Кейде плеврит болар - болмас ауырсынудан біртіндеп басталады және ол суықтаған, шаршаған кездерде күшейеді.

Ауырсынудың орналасуы және таралуы плевраның зақымданған аймағына тәуелді. Қабырғалық плевритте шаншу кеуденің бүйір және алдынғы аймағында орналасып, невралгияға, ситке, миозитке ұқсап мойын мен иыққа тарауы мүмкін. Денені сау жаққа иген кезде шаншу күшейеді (Шепельмаң симптомы).

Диафрагмалық плевритте ауырсыну төменгі қабырғааралық нервтермен құрсақтың алдыңғы қабырғасына тарап, іштің ауырсынуын туғызады. Осыдан оның көрінісі жедел аппендициттің панкреатиттің немесе жара ауруының клиникасына ұқсауы мүмкін (торакодиафрагмалық синдром). Диафрагмалық плевритте диафрагмалық нерв қоса зақымданса ықылық пайда болады (2 тәулікке дейін), мойын ауырады, Мюссидің жоғарғы және төменгі нүктелерінің ауырсынуы анықталады. Мюссидің жоғарғы нүктесі -төс-бұғана-емізік тәрізді бұлшықет аяқшаларының аралығы, төменгі нүктесі - X қабырғаның жалғасы мен парастернальді сызықтың қиылысқан жерінде. Диафрагмалық плевритте осы нүктелер саусақпен басқанда ауырсынады. Бөлікаралық және апикальді плевриттерде, әдетте ауырсыну болмайды. Құрғақ апикальді плевритте зақымданған жақта төс-бұғана-емізік тәрізді және сатылы бұлшықет тонусының жоғарылауы тән (Потенжер II белгісі). Құрғақ плевритте науқас сау бүйіріне жатуға тырысып, зақымданған жағын қорғаштайды. Ауырсынуға байланысты тыныс алуы үстірт және жиі. Диафрагмалық плевриттің жаңа басталған шағында демді терең алғанда зақымданған жақта эпигастрий аймағының бүлкілдеуі (Шмидт белгісі) байқалады.

Кеуденің зақымданған жағы тыныс қимылынан қалыңқы. Перкуссия арқылы зақымданған жақтағы өкпенің төменгі шетінің қозғалысының шектелуі анықталады Диагностикасына плевра үйкеліс шуының естілуі аса маңызды. Шудың нәзіктігі немесе қаттылығы плевраның анотомиялық өзгерістеріне тәуелді. Қатты шу аязды күнгі қардың сықырына ұқсайды. Шу демалудың екі фазасында да естіледі, фонендоскоппен басқанда күшейеді, жөтелден кейін өзгермейді. Шу, өкпенің экскурсиясы мол, атап айтқанда, төменгі бүйір аймақтарда жиі естіледі.

Диафрагмалық плевритте плевраның үйкеліс шуы естілмейді. Мұнда Мюсси нүктелерінде, төс маңының бірінші қабырғааралықтарында және диафрагманың кеудеге бекіген сызықтың бойында ауырсыну анықталады.

Медиастиналық плевритте үйкеліс шуы төстің маңында естіледі. Сондықтан бұл шу перикард үйкеліс шуынан айыруды қажет етеді.

Аспаптық зерттеу тәсілдерінің құрғақ плевритті анықтаудағы маңызы шамалы. Рентгендік тексеруде мынадай жанама белгілер болуы мүмкін:

• диафрагмалық күмбездің жоғары ығысуы және терең дем алғанда қалыңқы қозғалуы;

• өкпе шеті қозғалысының шектелуі;

• өкпе жазығының ошақты бұлдырлануы.

Клиникалық көрінісі экссудаттың жиналу жылдамдығына қарай әртүрлі басталады:

1) құрғақ плевриттің экссудатгы плевритке ауысуынан басталуы - мұндайда сұйықтық жинала келе плевраның беттері ажырасады да, ауырсыну басылады, бірақ ентікпе, кеуде сарайының керілу, салмақ бату сезімдері пайда болады;

2) плевриттің бірден биік қызба мен қалтыраудан басталуы, бұл жағдайда экссудат тез жиналады;

3) делсалдықтан, дене қызуының сәл биіктеуінен біртіндеп жай басталуы, плевриттің бұл түрінде экссудат баяу жиналады.

Клиникалық көрінісі негізгі ауруға тәуелді. Мысалы, жедел пневмония мен туберкулезде плеврит жіті дамып, рефлекторлық құрғақ жөтелден, ауырсынудан басталады. Экссудаттың мөлшері көбейе келе ауырсыну біртіндеп басылады, оның орнына ентікпе мен кеудеде салмақ сезіну пайда болады. Ісіктік плевритте аурудың басталу кезін анықтау қиын.

Экссудатты плевритке тән негізгі шағымдар: кеуденің ауырсынуы, ентікпе, құрғақ жөтел. Әдетте, сұйықтық көбейе келе ауырғандық басылады. Егер ауырсыну басылмаса, бұл рактық немесе қалталанған қабырғалық плеврит болғаны.

Медиастиналық плевритте төстің арты ауырсынады. Егер сұйықтық қалталанса, онда кеуде ортасының басылу синдромы пайда болады: дауыстың қарлығуы; бет, мойын, қолдардың ісінуі. Сұйықтық аса мол жиналса - цианоз және мойын веналарының ісінуі байқалады.

Экссудатты плевритте: кеуденің жартысы тыныс қимылынан қалыңқы, оның төменгі аймағы біршама ұлғайып, қабырғааралықтары томпаяды (оң Дегао белгісі) және денені сау жаққа иген кезде ауыратын жағындағы ауырсыну күшейеді.

Пальпация арқылы Потенжердің оң белгісі анықталады - экссудат тұсындағы қабырғааралықтарының резистенттілігі. Жиналған сұйықтық перкуссиямен анықталуы үшін, оның көлемі 400-500 мм кем болмауы тиіс. Плевра қуысында сұйықтық біркелкі жиналмайды. Ең көп өкпе шеті экскурсиясы мол аймақта жиналады (артқы және бүйір аймақтарда). Алдыңғы аймақта сұйықтықтың

қабаты жұқа болады. Сұйықтық жиналған аймақта перкуссиялық дыбыс тұйықталады. Сұйықтықтың жоғарғы шегі Эллис-Дамуазо сызығын түзеді, оның ең биік нүктесі жауырын немесе артқы қолтық асты сызығында орналасады. Сонымен қатар перкуссия тәсілімен Гарлянд және Раухвус-Грокко үшбұрыштары анықталады. Гарлянд үшбұрышы Эллис-Дамуазо сызығынан жоғары экссудатпен

басылған өкпенің бетінен естілетін тұйықталған дыбыс аймағы. Бұл

үшбұрыштың гипотенузасы - Дамуазо сызығының артқы бөлігі, бір

катеті - омыртқа жотасы, жоғарғы катеті - Дамуазо сызығының ең биік нүктесінен омыртқа жотасына жүргізілген горизонтальді сызық.

Сұйықтық көбейген сайын оның деңгейі жоғарылап, алдыңғы аймақтарға жиналады. Мәселен, сұйықттқгың көлемі 2-3 литрге жеткенде оның деңгейі жауырынның ортасына дейін биіктейді және тұйық дыбыс бұғана орта сызығынан анықталады. Егер сұйықтықтың көлемі 2-3 литрден артса, онда өкпе едәуір басылып, алға және жоғары қарай ығысады. Грокко-Раухвус үшбұрышы -кеуде ортасының сау жаққа ығысуынан пайда болатын, сау жақта қысқарған өкпе дыбыс аймағы. Бұл үшбұрыштың гипотенузасы -Дамуазо сызығының сау жаққа қарай жүргізілген жалғасы, бір қатеті - омыртқа жотасы, екінші катеті - сау өкпенің төменгі шеті.

Мол жиналған экссудат жүректі сау жаққа қарай ығыстырады. Оң жақты сұйықтықта жүректің ұшы солға қолтық асты сызықтарына дейін ығысуы мүмкін. Егер сұйықтық сол жаққа жиналса - Трауба кеңістігі жойылады және жүректің шала тұйықтығының оң шегі бұғана орта сызығына дейін ығысуы ықтимал. Тағы бір ескеретін жәй - сұйықтықтың сол жақта жиналуының қауіптілігі. Бұл жағдайда төменгі қуыс вена диафрагмадан өтетін жерінде ығысуынан бүгілуі мүмкін, ал вена бүгілсе, жүрекке келетін қанның мөлшері күрт азаяды.

Тыңдағанда: тұйықтық аймағының бетінен әлсіз тыныс естіледі немесе естілмеййі. Кейде тұйықтық шегінен жоғары, фонендоскоппен немесе алақанмен басып тұрып демді терең алдырғанда, плевра үйкеліс шуы және ылғалды сырылдар естілуі мүмкін. Гарлянд үшбұрышының бетінде бронхофония күшейген.

Диагностикасы. Экссудатты плевритті анықтау үшін рентгендік зерттеу маңызды. Егер сүйықгықгың көлемі 500 мм-ден кем болмаса рентгендік тәсілмен айқын анықталады. Жиналған экссудат өкпенің синусында немесе кеуде қуысының төменгі аймағында паракостальді орналаскдн, жоғарғы шегі қиғаш, пішіні үшбұрышты гомогенді көлеңке тәрізді көрінеді. Осымен қатар, диафрагманың төмендеуі, кеуде ортасының қарама-қарсы жаққа ығысуы тән (3-сурет).

Үшбұрышты көлеңке демді шығарғанда кеңейеді, демді алған кезде кішірейеді. Бүйір проекциясынан қарағанда - көлеңке артқы қабырға-диафрагмалық синусты алып тұрады.

Рентгендік зерттеумен мөлшері аз сұйықтықты анықтау қиынға түседі. Егер оң жақтағы сұйықтықтың көлемі 250 мл жетсе, оны мына жанама белгілер көрсетуі мүмкін: диафрагманың көтерілуі және күмбезінің үстінде көлеңкенің болуы. Сол плевра қуысындағы аз сұйықтық асқазан түбі мен өкпенің базальді бөлігі аралығының қалыңдауынан байқалады.

Рентгендік зерттеу тарапынан плевриттің қалталанған (4-сурет) және қалталанбаған түрлеріне айырады.

Қалталардың орналасуына қарай қалталанған плевриттердің мына түрлерін айырады: 1)қабырға-диафрагмалық 2) паракостальдік; 3) өкпеұшының; 4) парамедиастиналдық 5) диафрагмаүстілік; 6)бөлікаралық

Рентгендік зерттеуді плевра пункциясының алдында және одан кейін жасайды. Рентгенограммада паракостальді плевритгі өзге аурулардан айыру үшін өкпе тінінің өзгерістеріне, кеуде ортасының орналасуына және оның лимфа түйіндерінің ұлғаюына назар аударады. Плевритті өзге аурулардан айырған кезде мына жағдайларды ескереді:

• пневмонияда және плевралық жабысқақтарда кеуде ортасы

ығыспайды;

• кеуде ортасы көлеңке пайда болған жаққа қарай өкпе ателектазында, циррозында, плевраның тұтасуында ығысады;

• сұйықтық жиналғанда, диафрагма жарығында кеуде ортасы көлеңке пайда болған жақтан қарама-қарсы жаққа ығысады. Қалталанған плевритті ісіктен, ошақты пневмониадан, өкпенің

кистасынан, фиброторакстан, плевралық жабысқақтардан, диафра жарығынан, диафрагманың биіктеуінен айыра білу керек. Қалталанған плевриттерді анықтау үшін кеуде сарайын улырадыбыстық зерттеуі мен плевралық пункцияны жасаған аса

маңызды.

1) сұйықтық аз болғанда немесе өкпе кеуде қабырғасыны жабысқақтармен жабысқан жағдайда өкпенің жарақаттануы; өкпенің жарақаты пневмотороксқа, қан қақыруға, ауалық эмболияға соқтыруы мүмкін;

2) диафрагма күмбезінің босаңсуында (релакциясында) немесе диафрагма жарығында асқазанды инемен тесіп, ішіндегі сұйық затты сорып алу;

3) сұйықтықты толық және тез сорып алудан немесе плевра қуысына ауа кіруінен науқастың коллапс күйіне түсуі.

Ең алдымен алынған сұйықтықтың түрін анықтайды. Ол экссудат болса, меншікті салмағы 1,015, құрамындағы белоктын мөлшері 3,0 г/л-ден артық және фибриноген көп мөлшерде. Сондықтан, біраз тұрған соң экссудат ұйнды және Ривольт сынамасы оң, ЛДГ мөлшері көбірек болады. Бірақ плевра

сұйықтығының түрі (экссудат, транссудат) аурудың этиологиясын анықтауда аса маңызды емес. Мәселен, парапневмониялық плевриттің 29%, туберкулезбен ауыратындардың 36% плевра сұйықтығындағы белоктың мөлшері 3 г/л-ден аз және меншікті салмағы 1012 шамасында болатындығы анықталған.

Құрамына қарай экссудаттың серозды, ірінді және серозды-фябринозды, серозды-геморрагиялық, іріңді-геморрагиялық, шірік, хилездік, холестериндік (созылмалы барысында) түрлерін айырады. Сонымен қатар сұйықтың шөгіндісін цитологиялық зерттеу аса маңызды:

1) лимфоциттердің басым көптігі туберкулездік және ісіктік плевриттерге тән белгі;

2) жедел қабыну процестерінде (пневмония, абсцесс) нейтрофилдер саны басымырақ, ал олардың әрі қарай көбеюі және бұзылған түрлерінің пайда болуы экссудаттың іріңдеуін, яғни плевриттің эмпиемаға айналуын куәләйді;

3) эозинофилиямен бірге эозинофилдер санының басымдылығы аллергиялық плевритке немесе коллагеноздарға тән белгі;

4) геморрагиялық экссудат мына ауруларға тән: рактық плевритке, плевраның түберкулез түйідерімен зақымдануына, пневмотораксқа байланысты плевра тамырларының жарылуына, геморрагиялық диатездерге, антикоагулянттар дозасының асырылуына.

Ісіктік плевритте (кеуделік лимфа өзегінің басылуынан) экссудат хилезді болуы мүмкін. Кейде плевриттің себебін анықтау үшін торакоскопия және плевра биопсиясы жасалады.

Негізінде, плевриттің ең жиі себептері пневмония, туберкулез, қатерлі ісіктер, дәнекерлік тіннің жүйелі аурулары болатындығын ескеру керек. Егер түберкулездік плеврит болса түберкулезге қарсы арнайы ем жүргізіледі; пневмония болса - оған сәйкес антибактериялық ем; дәнекерлік тіннің жүйелі аурулары анықталса

иммундық депрессантгар, глюкокортикоидтар және цитостатиктер қолданылады.

Экссудатты плевриттің этиологиясы анықтауға келмесе, мұны жеке ауру ретінде санап, жедел пневмонияның еміндей антибактериялық ем жүргізеді.

Десенсибилизациялық ем ретінде кальций хлоридінің 10% ерітіндісін 1 ас қасықтан 3 рет береді.

Ауырсындыратын құрғақ жөтел болса, жөтелді басатың дәрілерді қолданады (дионин, кодеин, либексин, тусупрекс, т.б.).

Экссудатты алу. Сұйықықтың жиналуы плевра эмпиемасына айналу, жабысқақтардың даму және кеуде ортасы мүшелерін қысу мүмкіндігінен қауіпті, сондықтан экссудат алынуы тиіс.

Егер плевра сұйықтығы көп болып, жүректі ығыстырса, ауыр ентікпеге алып келсе немесе тұйықтықтың шегі алдыңғы беттегі екінші қабырғаның денгейіне жетсе, онда плевриттің ерте сатысына қарамастан, экссудатты шұғыл түрде алады. Бірақ науқасты коллапсқа түсірмеу үшін, бір мезгілде алынған сұйықтықтың мөлшері 1,5 литрден аспауы керек.

Бейспецификалық инфекциялық плевритте сұйықтықты алғанан кейін плевраның қуысына антибактериялық дәрмекті енгізеді. Жедел плевра эмпиемасында іріңді экссудатты толық алады, кейін плевра қуысына антибиотиктерді салады. Созылмалы плевра эмпиемасы операциялық тәсілмен емделеді. Жиналған экссудат айтарлықтай мол болмай, адамның өміріне қауіп төндірмесе, процестің тұрақтылануын күтіп, резорбция фазасында ғана пункция жасап, сұйықтықты алады, өйткені сұйықтықты ерте алса, плевра қуысындағы теріс қысымның күшеюі экссудацияны одан сайын арттыруы мүмкін.

Организмнің жалпы реактивтілігін және иммундық куатын күшейту емі. Ем шаралары "Пневмониялар" тарауында көрсетілген шаралармен бірдей.

Дезинтоксикация жүргізу және белок алмасу бұзылысын емдеу. Бұл әрекеттер экссудатты плеврит пен плевра эмпиемасының емінде жүзеге асырылады. Дезинтоксикация мақсатымен вена ішіне гемодез, Рингер ерітіндісі, глюкозаның 5% ерітіндісі енгізіледі.

Белокты толықтыру үшін 150 мл 10% альбумин ерітіндісін 2-3 күнде бір реттен (3-4 рет) плазманы немесе жаңа тоңазытылған плазманы 2-3 күнде бір реттен (2-3 рет) енгізеді, ретаболилді 1 мл екі аптада 1 рет бұлшықетке 2-3 инъекциясын жасайды.

Ауруханадан емделіп шыққаннан кейін науқастарды жергілікті санаторияларға санаторлық-курорттық емге жолдаған тиімді.

Қуысты рагы бар науқастарда созылыңқы барысты параканкреноздық пневмонияға немесе плевритке байланысты субфебрильді қызба болады. Антибактериялық және қабынуға,қарсы^І емнен ісіктің инфильтрациялық қоршауы жұқарады немесе жойылады, бірақ қуыстың пішіні мен көлемі ешуақытта өзгермейді. Өкпе рагында жөтел көбіне құрғақ, қақырықтың мөлшері тәулігіне 10 мл аспайды. Пневмоторакс болғанда ең алдымен өкпе абсцесінең күдіктену қажет. Куысты ракта бұл асқыну өте сирек. Ауыр интоксикация абсцеске тән, өкпе рагында интоксикацця оншалықты ауыр емес. Қан қақыру аурудың екеуінде де байқалады, бірақ бұл өкпе рагына тән белгі. Өкпе абсцесінде ЭТЖ биік, ол қабыну процесінің динамикасына байланысты өзгеріп тұрады. Өкпе раганда ЭТЖ баяу өседі. Өкпенің қуысты рагында атипті жасушалар анықталуы мүмкін.

Диагностикаға рентгендік (томографиялық), әсіресе компьютерлік томографияның көмегі зор. Рентгенограмманы көргенде қуыстың сыртқы және ішкі контурларының пішіні мең құрылымына, секвестерлердің бар-жоғына, қуыс айналасындағы өзгерістердің көлеміне көңіл бөледі. Рактық қуыстың сыртқы пішіні бұрыс, бұдыр, ал ішкі беті шашақталған. Абсцестік қуыстың ішкі контуры тегіс болмағанмен, айқын шектелуі тән.

Екі ауруды айыру үшін динамикалық рентгендік зерттеу маңызды, мәселен қуысты ракта біршама уақыттан кейін түбірлік лимфа түйіндердің ұлғаюы көріне бастайды. Диагаостика үшін бронхография көмектеседі. Бронхографияда абсцестік қуыстың бір емес, диаметрі әртүрлі бірнеше бронхтармен байланысуы және қуыстың контрастық затпен тез толуы анықталады. Керісінше, рактық қуысқа тарылған және қабырғалары ісікпен мүжілген бір бронхпен байланысуы тән, сондықтан оның қуысына контрасттық зат бара алмайды және бронхограммада ісіктің шет жағындағы ұсақ бронхтардың "үзілуі" байқалады.

1) өкпе эмфиземасы, ауыр тыныс шамасыздығы, декомпенсацияланған өкпетекті жүрекпен асқынған созылмалы обструкциялы бронхит;

2) бүйрек шамасыздығымен асқынған бүйрек амилоидозы.