Методические указания по написанию истории болезни Донецк Общие сведения о больном
жүктеу/скачать 114,5 Kb.
|
ПЛАН КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
- Бұл бет үшін навигация:
- ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ I.Положение больного
- II. Сознание больного Сохранено (ясное), помрачено, утрачено (прострация, ступорозное, сопорозное, кома). Возможность контакта с больным. III. Покровы тела
- IV. Голова и шея
| III. Анамнез жизни:
1. Детство: развитие, условия быта и питания, не отставал ли в развитии от сверстников. Болезни, перенесенные в детском возрасте. 2. Школьные и юношеские годы: условия быта, питания; учение (как учился), развитие (не отставал ли от товарищей), работа, перенесенные заболевания. 3. Условия труда и быта в зрелом возрасте. Питание, Детализировать жилищные условия. Условия труда – детализировать; возможность в прошлом профессиональных вредностей. 4. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте, отдельно венерические заболевания, туберкулез, ревматизм, частые ангины, т. н. "простудные заболевания". 5. Негигиенические (вредные) привычки: курение (с каких лет курит, по сколько папирос в день), употребление спиртных напитков (частота, количество). Наркомания. 6. Наследственность (здоровье отца, матери, сестер, братьев, деда, бабки, своих детей). 7. Сведения о непереносимости лекарственных препаратов. ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ I.Положение больного Активное, пассивное, вынужденное, (какое именно). Выражение лица. Принадлежность к тому или иному типу телосложения (астеник, нормостеник, гиперстеник). Степень общего питания (хорошее, чрезмерное, пониженное, кахексия). II. Сознание больного Сохранено (ясное), помрачено, утрачено (прострация, ступорозное, сопорозное, кома). Возможность контакта с больным. III. Покровы тела Цвет кожи и видимых слизистых, кожные высыпания (характер, локализация, количество элементов), рубцы, пигментации, кровоизлияния. Энантема. Влажность и эластичность кожи. Волосы: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке, ломкость их и т.п., ногти (ломкость). Состояние подкожной клетчатки и степень ее развития. Наличие отеков в подкожной клетчатке, степень их выраженности (значительная пастозность) и распространение, слизистые отеки. Подкожная эмфизема (указать, где). IV. Голова и шея Форма головы: микро- и макроцефалия, наличие асимметрии и пр. Нос: форма его, западения, дефекты (наличие седловидного носа). Глаза: форма глазных щелей, блеск, тусклость глазных яблок, западение их, пучеглазие. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса и др. Состояние зрачков (мидриаз, миоз, анизокория), нистагм. Ротовая полость: состояние слизистой и цвет ее (бледный, красный), наличие пигментаций (какого цвета) и энантемы, кровоизлияний, изъявлений, рубцов, других дефектов. Запах изо рта: гнилостный, зловонный, тухлых яиц, фруктовый, запах мочи т.п. Язык: величина, нет ли отпечатков зубов по краям. Цвет языка, налеты, выраженность сосочков или атрофия их (лакированный язык). Зубы: состояние их, отсутствие (каких и в каком количестве), форма зубов (особое внимание обратить, нет ли т.н. Гутчинсоновских зубов). Состояние десен, разрыхленность, кровоточивость, покраснение, наличие серой (свинцовой) каймы. Глотка: состояние и цвет слизистой (покраснение, побледнение, отечность, наличие пленчатых наложений, дефекты, изъявления, рубцы). Миндалины: размеры и форма их, окраска (покраснение), разрыхленность, наличие гнойных пробочек или гнойников в лакунах, налеты (характер последних). Шея: форма ее (длинная, короткая, тонкая, толстая). Нет ли увеличения щитовидной железы, степень ее увеличения, форма и консистенция. жүктеу/скачать 114,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|