Методические указания по написанию истории болезни Донецк Общие сведения о больном
жүктеу/скачать 114,5 Kb.
|
ПЛАН КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
| ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз – мнение врача о нозологической принадлежности заболевания, высказанное на основании совокупности доказательств в пользу предполагаемого заболевания, полученных в процессе анализа результатов непосредственного исследования больного (расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации). Обосновать предварительный диагноз – означает привести вышеуказанную совокупность доказательств и наиболее характерных для данного заболевания клинических симптомов. Последовательность их перечисления должна соответствовать порядку получения этих симптомов при обследовании больного (схема обследования). При обосновании диагноза вначале приводятся доказательства предполагаемого заболевания, затем отдельно обосновываются уточняющие позиции, нашедшие отражение в его классификации, степень активности, стадия, форма и т.д. При обосновании предварительного диагноза, равно как и окончательного, не следует приводить симптомы, которые сами по себе либо в сочетании не имеют прямого отношения к предполагаемой патологии, т.е. обоснование диагноза должно быть достаточно убедительным, но четким, конкретным и предельно кратким. Группировка симптомов и синдромов может привести к выводу о наличии нескольких заболеваний. В их числе следует различать основное заболевание (его симптоматика является наиболее яркой и ведущей), сопутствующие (патогенетически не связанные с основным заболеванием) и осложнения (патогенетически связанные с основным или сопутствующими заболеваниями и имеющие другие качественные характеристики). Пример обоснования диагноза: Наличие у больного периодических приступов удушья, сопровождающихся затруднением выдоха, длящихся до получаса, во время которых больной занимает вынужденное положение, опираясь руками о края кровати, снимающихся сальбутамолом и заканчивающихся отхождением небольшого количества вязкой мокроты, периодически повторяющихся на протяжении двух лет, с учетом выявления методом аускультации в момент приступа жесткого везикулярного дыхания с удлиненным выдохом и рассеянных свистящих сухих хрипов позволяет предположить бронхиальную астму в фазе обострения. Возникновение приступов в период цветения растений с одновременным появлением слезотечения, насморка позволяет предположить экзогенную форму заболевания. Возникновение приступов в течении 4-5 дней в неделю дает основание утверждать о наличии у больного II ступени тяжести бронхиальной астмы. Обнаружение бочкообразной грудной клетки, опущенных нижних границах легких, увеличения высоты стояния их верхушек, ширины полей Кренига, ограничения подвижности нижнего легочного края, выявление над легкими вне приступа перкуторно – коробочного звука свидетельствует в пользу эмфиземы легких. Наличие в межприступном периоде смешанной одышки при небольшой физической нагрузке свидетельствует в пользу легочной недостаточности II степени (ЛНII). Таким образом, предварительный диагноз следующий: а) основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная форма, II ступень, фаза обострения; б) осложнения: эмфизема легких, ЛНII. жүктеу/скачать 114,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|