Мойынға жасалатын негізгі операциялар

Теріге жасалған тіліктерден кейінгі тыртықтар аса көзге түспейтін және мойынның терісінің түрін бұзбайтындай болуы қажет. Осы талаптарға сәйкес келетін, мойынның терісінің және теріасты дәнекер тінінің табиғи көлденең қатпарлары бойымен жүргізілетін «қалыпты» жағатәріздес тіліктерді Швейцариялық хирург, Нобель силығының иегері Т.Кохер ұсынған болатын.

Мойын қантамырларына немесе кеңірдекке операция кезінде ұзынша бағытта тіліктер жасалады, бұлар жазылғаннан кейін белгілі тыртықтар қалады. Мойынның тамырларымен бітісіп кеткен ісіктерді алып тастау операцияларында, терімен бірге бұлшықеттерді кесуге тура келетін күрделі тіліктер (Дьякоков әдісімен) жасалады. Мұндай тіліктерден кейін ірі тыртықтар көрініп тұрады.

Мойынның клиникалық анатомиясы бөлімінде, фасциялар мен шелмайлық кеңістіктер мен танысу кезінде, мойында жиі кездесетін іріңдік флегмоналарды айтқан болатынбыз. Бұлар көбінесе, жақасты аймақта, қантамырлар өтетін саңылауларда, пре- және ретровасцералды кеңістіктерде, сонымен қатар орналасуы жағынан беткей және тереңдік аймақтарда болатындығы көрсетілген еді. Беткей флегмоналар – мойын жарақаттанулары кезінде немесе терінің аса терең емес зақымдануларында пайда болады, ал тереңгілері – мойын лимфа түйіндері мен шелмай қабаттарының іріңдік іріп – шіруінен дамиды. Нәтижесінде жиналған ірің шелмайлық байланыстар арқылы, қантамырлар шоғыры бойымен басқа аймақтарға таралып кетуі, онымен қоймай, тамырлардың тромбозын ал, қантамырлар қабырғасының еруіне, қан кету және басқа асқынуларға алып келуі әбден мүмкін.

Сондықтан, антибиотиктер көмегімен консервативті емдеуден басқа, іріңдік абсцестер дәл уақытында, айтарлықтай кең және барлық қабаттарды қамтитын тіліктер арқылы ашылып, іріңдік жиынтықтардан және олардың ағымдық жолдарындағы іріңдерден тазартылуы қажет.

Мойын ағзаларына операциялық бару жолдары ---------- суретте берілген.

Тереңде орналасқан абсцестерді (флегмоналарды) ашу операциялары барысында косметикалық талаптарға аса көңіл бөлмеуге тура келеді, себебі тіндердің өте ісінуі ағзалардың қабаттары мен шекараларын анықтауға мүмкіндік бермейді. Аса қауіпті болып саналатын – ірі қантамыр – нервтік сабауларды зақымдап алудың алдын алу үшін құрамалы тіліктер жасайды: теріге астындағы флюктуациялық тербеліс бар жердің орта тұсымен «қалыпты» жағатәріздес тілік жасайды, одан соң жараның шеттерін доғалтісті ілмектермен керіп ашады, тамырлар проекциясына сәйкес, ұзынша бағытта жүлгелі зондтың бойымен келесі қабатқа тілік жасайды (немесе тұқыл құралдың көмегімен келесі қабаттың арасын ашады), саусақпен іріңдік жиынтықтарды шығарады. Жараға тампон салады да, жұмсақ түтіктен немесе резинкалық жолақтардан дренаж жасалады. Мойын терісіне тіліктер жасау кезінде жұқақабырғалы веналарды жарақаттан алу қауіп бар және веналар фасциялармен бірігіп немесе сызылып жататындықтан, қуыстары қабыспайды. Осы себептен, веналардың ауалық эмболиясын болдырмау үшін, алдын-ала венаны тауып, ені лигатура арасында байлап, ортасынан венаны кесу қажет. Егер бұл шараны қолданбаса, кесілген венаның ішіне ауа кіреді де, ысқырық тәрізді дыбыс шығады және жара тұсында қара қоңыр түсті қан шығады. Науқас сыртқа қарай дем шығарғанда – жара көбік аралас қанға толады, тамырдың соғуы нашарлайды, тыныс алу күші төмендеп, үстірт қалыпқа ауысады. Венаға ауа сорылудың ең қауіптісі – бірден үлкен мөлшерде ауаның венаға сорылып кетуі, нәтижесінде ауа көпіршіктері жүректі тығындап, оның жиырылуының тоқтауына әкеп соғады. Науқас тұншығудан өліп кетуі мүмкін (синкопе). Венаға ауа кіріп, ысқырық немесе шуыл шыққан сәтте, дереу жараны саусақтармен басып тұрып, жүрекке жабық массаж бен қолдан дем алдыру шараларын жасау қажет. Соңғысын, науқас өз бетімен тыныс алып жатса да, жасау керек. Сыртқа қарай дем шығару кезінде, басып тұрған саусақтарды босатады, осы кезде жарадан ауа көпіршіктері сыртқа шығады. Осыдан соң жараға тампонада жасап, қатты қысып байлайды. Бұл ауа эмболиясын болдырмауға және қанның ұюына жағдай туғызады.

Кеуде және құрсақ ағзаларының ауыр жарақаттануы кезінде жарақаттың шоктың алдын алу немесе бәсеңсіту үшін А.В. Вишневский әдісі бойынша ваго-симпатикалық блокада жасау қолданылады. Науқасты шалқасынан жатқызады, жауырындары астына жұмыр білік (валик) қойылады, науқастың басын қарама-қарсы жаққа бұрады, блокада жасалатын жақтағы қолын иық белдеуімен қоса төмен түсетіндей етіп тартады. Дәрігер төс-бұғана-емізіктік бұлшықеттің артқы шекарасын анықтап, оның сыртқы мойындырық венасымен қиылысатын жерін белгілейді. Бұдан соң, қиылыстан сәл жоғарылау нүктеде сұқ саусақпен бұлшықетті тамырлармен қоса медиалды жаққа, омыртқа бағанасының алдыңғы беті білінгенше ығыстырады. Саусақтан басу күшін босатпай, оның ұшы тұсында жіңішке инелі шприцпен терінің астына новокаинмен (1-2мл) бұлтиған жер пайда болғансын инъекция жасайды. Осы жерден, енді ұзын ине шаншып, 0,25% новокаин ерітіндісін (40-50мл), жайлап тереңдете жібере бастайды, ерітінді біртіндеп тамырларды ығыстырады, бірақ шприцтің поршенін кейін тартқан кезде, ішінде қан болмауы қажет. Иненің ұшы алғашқыда омыртқа бағанасының алдыңғы бетіне қарай бағытталады, оған жеткеннен кейін 2-3мм шегініңкіреп, иненің бағытын шприцпен бірге жоғары бұрып, новокаин ағынын бассүйектің түбіне қарай жоғары бағытта жібере бастайды. Осы тұста шелмайлық кеңістікте кезбе нервтің және симпатикалық нервтің екі түйіні орналасқан. Новокаин ерітіндісі нервтер мен олардың түйіндеріне әсер етіп, блокада жасалған жақта Клод-Беркер-Горнер симптомдарының пайда болуына алып келеді. Олардың белгілері мынадай: көз алмасының ішке қарай кіруі, көз қарашығының кішіреюі, коньюктива тамырларының ісінуі, бет пен мойын терісі жартысының қызаруы.

Блокада ауырту әсерін, жөтел рефлексін жояды, артериялық қысымды жоғарылатады, жүрек пен тамырлар тонусын күшейтеді. Блокаданы бір жағынан ғана жасау ұсынылады.

Лерши әдісі бойынша симпатикалық бағананың жұлдыз тәрізді түйініне блокада жасау Рейно ауруында, қолдың өте ауыр каузалгиялық (ащы ауырту) ауыртулары жағдайларында, қолдың ірі қантамырларын байлау нәтижесінде кездесетін қолдың гангренасының алдын алу үшін қолданылады. Науқасты орналастыру ваго-симпатикалық блокада жасау кезіндегідей, яғни шалқасынан жатқызылады. Арқасына омыртқа бағанасының мойын-кеуделік тұсына валик қойылады, науқастың басын қарама-қарсы жаққа сәл бұрады. Төс-бұғана-емізіктік бұлшықеттің сыртқы қырымен, бұғанадан 4 см жоғары алып, саусақпен тереңірек басып, алтыншы мойын омыртқадағы ұйқы төмпешігін сипап табады. Осы нүктеде ине шаншылады. Иненің теріге енгізілетін жері бұғанадан жоғары қарай көлденең қойылған екі саусақтық көлеміне тең және төс-бұғана-емізіктік бұлшықеттің сыртқы қыры мен сыртқы мойындырық венасының арасындағы төменгі бұрыш болып табылады. Инені теріге перпендикулярлы бағытта шаншып, омыртқа бағанасының алдыңғы – сыртқы жазықтығына қарай тереңдетеді, содан кейін иненің ұшын сүйектен шамалы шегіндіріп және төмен қарай бұрып 2-3 мм тереңдетіп енгізеді де, 0,5% новокаин ерітіндісінен 10 мл жібереді. Новокаинді жіберер алдында, қантамыр зақымданбағанына сенімді болу керек. Новокаин сатылы – омыртқалық үшбұрыштың түбіне таралып, сонда орналасқан жұлдыз тәрізді түйінге әсер етеді. Блокада дұрыс жасалған жағдайда Клод-Беркар-Горнер синдромы біртіндеп біліне бастайды.