Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів
Диференціальний діагноз при шумах у серці
жүктеу/скачать 1,22 Mb. Pdf көрінісі
|
Синдроми в кардіології
| Диференціальний діагноз при шумах у серці
Серцевий шум – це відносно тривала серія чутних вібрацій певної інтенсивності (гучності), частоти (висоти), якості, форми та тривалості, що вислуховується у прекордіальній ділянці. Цей акустичний феномен може утворюватися у серці, перикардіальному мішку та оточуючих структурах середостіння. Шум у серці – часта фізикальна знахідка у повсякденній клінічній практиці. Фактично майже у кожної особи у певні періоди життя можна вислухати шум у серці, тому для лікаря будь-якої спеціальності надзвичайно важливим є уміння правильно інтерпретувати дані аускультації серця, відрізняти біля ліжка хворого невинні (функціональні) шуми від органічних та призначати цілеспрямоване додаткове обстеження для з’ясування ґенезу шуму і призначення адекватного лікування. Розуміння шумів серця неможливе без знань фазової структури серцевого циклу та зв’язку механічних подій під час роботи серця з акустичними феноменами. Вирішення діагностичної задачі у хворого з шумом у серці передбачає отримання відповідей на три питання: 1. У яку фазу серцевого циклу і на рівні яких структур серця ймовірно виникає шум? 2. Яке анатомічне пошкодження спричиняє шум? (клапанний стеноз або регургітація, аномальна комунікація між камерами серця і/або великими судинами) 3. Яке захворювання найбільш імовірно призвело до цього анатомічного пошкодження та виникнення шуму? Ретельно зібрані скарги та повний анамнез, уважне і сфокусоване фізикальне обстеження у більшості випадків дають змогу відповісти на ці питання. За потреби походження шуму уточнюють даними інструментальних досліджень – насамперед, ехокардіографії. Утворення більшості шумів відбувається внаслідок турбулентності (завихрення) потоку крові. Турбулентність виникає тоді, коли швидкість потоку крові перевищує певний критичний поріг за рахунок високої об’ємної швидкості, переміщення потоку через вузький переріз або переріз із нерівними краями, або при поєднанні цих двох механізмів. Отже, утворення шумів пов’язують з трьома основними чинниками: 1) висока об’ємна швидкість кровоплину через нормальні або патологічно змінені отвори; 2) антероградний потік через звужений чи неправильної форми отвір або потік у розширену судину чи камеру серця; 3) ретроградний або регургітуючий потік через скомпрометований клапан, дефект перегородки або відкриту артеріальну протоку. Нерідким є поєднання зазначених факторів. Для полегшення описання, розуміння та порівняння шумів серця їх слід класифікувати за часом виникнення (систолічні, діастолічні та неперервні), гучністю, характером, локалізацією та іррадіацією. Також важливо виявляти зміни шумів під час фаз дихання та змін положення тіла, а також звертати увагу на стабільність шумів під час повторних обстежень. Найбільш популярною класифікацією шумів за гучністю є класифікація, запропонована Freeman та Levine (Фрімен та Лівайн): шум 1 ступеня – найбільш слабкий шум, який вислуховується тільки за максимального зосередження слуху, з великим зусиллям і не одразу. шум 2 ступеня – достатньої гучності, щоб вухо його вловило одразу. шум 3 ступеня – вислуховується легко. шум 4 ступеня – шум відносно гучний і супроводжується пальпованим тремтінням. шум 5 ступеня – це настільки гучний шум, що він вислуховується навіть тоді, коли до грудної стінки прикладений лише край мембрани фонендоскопа. шум 6 ступеня вислуховується навіть тоді, коли стетоскоп не торкається грудної стінки – він вислуховується навіть тоді, коли мембрана знаходиться над грудною стінкою. Незважаючи на певну суб’єктивність, ця класифікація має важливе практичне значення: шуми 4-6 ступенів майже завжди мають органічне походження, а шуми 1-2 ступеня – майже завжди невинні. Гучність шуму прямо залежить від швидкості потоку крові крізь поверхню, де він утворюється. У свою чергу, лінійна швидкість потоку прямо пов’язана з рушійним тиском (точніше, градієнтом тиску), який проштовхує кров через цю поверхню. Високошвидкісний, але незначний потік через невеликий дефект міжшлуночкової перегородки створює гучний шум, тоді як високооб’ємний, але низькошвидкісний потік через дефект міжпередсердної перегородки не дає шуму взагалі. Частотна структура шуму, так само, як і його гучність, прямо пов’язана зі швидкістю потоку. Низькошвидкісний потік при незначному градієнті тиску на стенозованому мітральному клапані дає низькочастотний шум, що нагадує гуркіт, тоді як значний діастолічний градієнт тиску при недостатності аортального клапана створює високочастотний шум. На гучність шуму, який вислуховується на поверхні грудної клітки, також впливають провідникові характеристики тканин, що розташовані між джерелом шуму та стетоскопом. Ожиріння, емфізема легень, значний плевральний або перикардіальний випіт зменшують гучність шуму, а худорлява астенічна тілобудова нерідко його підсилює. Локалізація та іррадіація шуму визначаються багатьма факторами: місцем утворення, гучністю, напрямом потоку крові та фізичними характеристиками грудної клітки. Залежно від механізму утворення, систолічні шуми можна поділити на шуми вигнання та шуми регургітації. Діастолічні шуми поділяють на діастолічні шуми наповнення та діастолічні шуми регургітації. Систолічні шуми вигнання виникають під час переміщення крові через вихідний тракт лівого або правого шлуночка. Протягом періоду вигнання форма часової кривої швидкості потоку має параболічну форму, відтак усі шуми вигнання мають наростаючо-спадну форму (шум типу crescendo-decrescendo, «ромбовидні» шуми, шуми у формі ограненого діаманта), а початок шуму чітко відокремлений від І тону (мезосистолічний шум). Систолічні шуми регургітації виникають за рахунок ретроградного потоку з камери із високим тиском у камеру із низьким тиском. Через те, що зазвичай між цими камерами протягом усієї систоли зберігається значний градієнт тиску, то такий систолічний шум має сталу гучність протягом усієї систоли (шум у формі плато), починається одразу після І тону серця і триває аж до ІІ тону (пансистолічний чи голосистолічний шум). Діастолічні шуми наповнення виникають під час фази діастолічного наповнення шлуночків. Абсолютні значення підвищених градієнтів тиску під час діастоли невеликі, тому діастолічні шуми наповнення виходять низькочастотними і вухом сприймаються як гуркіт. Важливою особливістю діастолічних шумів наповнення є пресистолічне посилення, котре зумовлене скороченням передсердя у кінці діастоли. Діастолічні шуми регургітації виникають під час зворотного потоку крові через некомпетентні напівмісяцеві клапани. Значний градієнт тиску між великими судинами та шлуночками протягом діастоли зумовлює появу високочастотного дмухаючого діастолічного шуму. Антероградне наповнення шлуночків з передсердь гальмує струмінь діастолічнної регургітації, тому діастолічні шуми наповнення зазвичай мають спадну форму, стихаючи до кінця діастоли (форма decrescendo). |