Нефрология
жүктеу/скачать 33,43 Mb.
|
Нефрология - К.А. Кабулбаев, А.Б. Канатбаева
- Бұл бет үшін навигация:
- В основе идиопатического
| Р исунок 4.4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (Микрофотографии – О.А.Воробьева, Санкт-Петербург, 2007). А. Коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка (справа), обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов, серебро-метенамин по Джонсу, х100. Мальчик А., 15 лет, нефротический + нефритический синдром. В. Верхушечный вариант (справа). Солидификация капиллярных петель, обращенная в область проксимального канальца, PAS х 400. Мальчик Т., 7 лет, нефротический синдром, стероид-резистентный вариант
Патогенетические механизмы ФСГС. Выделяют идиопатический, вторичный и генетический варианты ФСГС. В основе идиопатического предполагают участие тех же патогенетических механизмов с нарушением Т-клеточного иммунитета, что и при нефротическом синдроме с минимальными изменениями. В настоящее время идиопатический ФСГС как у детей, так и у взрослых рассматривают как стадию одного заболевания (переход БМИ в ФСГС, часто – верхушечный вариант) [10]. Причины сегментарного склерозирования отдельных клубочков связывают с иными циркулирующими факторами (suPAR и другие). Определенная роль отводится протеинурии как таковой, вызывающей гиперфильтрацию в клубочках, ведущую к повреждению капилляров, их коллапсу и склерозу. Существенная роль принадлежит подоцитам, в частности их митохондриальной дисфункции. Помимо этого может наблюдаться так называемая подоцитопения, когда количество подоцитов на ГБМ уменьшается за счет их апоптоза, индуцированного ангиотензином II и проапоптотическими цитокинами, а также за счет отрыва «живых» подоцитов от ГБМ в мочевое пространство. На участках, лишенных подоцитов, происходит интенсивная потеря белка, более того, возникают синехии с капсулой, что является характерным признаком ФСГС и одной из причин склероза и спадения капилляров. Классифицирование ФСГС должно начинаться с исключения всех причин вторичного ФСГС. Это имеет важное терапевтическое значение. Вторичный ФСГС может развиться при инфекциях (ВИЧ, ВГВ и С), системных воспалительных и аутоиммунных болезнях, лимфопролиферативных заболеваниях, длительной артериальной гипертензии, рефлюкс-нефропатии. Появлением ФСГС может осложниться ожирение и другие метаболические нарушения. Причиной ФСГС могут быть лекарства (героиновая нефропатия, интерферон-α, анаболические стероиды), практически любые состояния, сопровождающиеся уменьшением количества функционирующей почечной паренхимы. Вторичный ФСГС может быть стадией прогрессирования любой гломерулопатии, но при этом должны наблюдаться гистопатологические признаки первичной болезни в отличие от идиопатического варианта ФСГС. Генетические варианты ФСГС разбираются ниже. Клиническая картина ФСГС проявляется прежде всего протеинурией различной степени выраженности, вплоть до развернутого НС. НС в дебюте заболевания чаще встречается у детей, чем у взрослых. Сочетание с микрогематурией может отмечаться у 40-50% больных, у небольшой части (до 5%) заболевание протекает с эпизодами макрогематурии. АГ несколько чаще выявляется у взрослых, чем у детей. У части больных уже при первом обследовании может быть снижение СКФ. При вторичных формах ФСГС отеки встречаются значительно реже, даже при наличии протеинурии нефротического уровня и гипоальбуминемии (кроме случаев ВИЧ-ассоциированной и героиновой нефропатий). Морфологически при вторичном ФСГС выявляется перихиллярный вариант, гломеруломегалия, характерно фокальное сглаживание ножек подоцитов в отличие от диффузных изменений при идиопатическом ФСГС. Течение и прогноз. При отсутствии лечения ФСГС прогрессирует с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН). У пациентов с протеинурическим вариантом ФСГС прогноз относительно более благоприятен. ТХПН может наступить через десятки лет от дебюта заболевания. Предикторами неблагоприятного течения заболевания являются следующие факторы: персистирующая массивная протеинурия; нарушение функций почек в момент выявления заболевания; коллабирующий вариант ФСГС; распространенное повреждение (атрофия канальцев, склероз более 20%). Существенным предиктором длительного сохранения функций почек при ФСГС с НС является достижение ремиссии, полной (у взрослых - протеинурия менее 0,3 г/сут) или частичной (протеинурия 0,3-3,5 г/сут) [6]. При достижении ремиссии 5-летняя выживаемость составляет 100% даже у больных с коллабирующим вариантом ФСГС. В целом, при достижении ремиссии терминальная стадия ХПН развивается менее чем у 15% пациентов. У детей течение идиопатического ФСГС принципиально не отличается от такового у взрослых; тем не менее имеются сообщения о лучшем ответе на терапию и лучшей почечной выживаемости у больных с дебютом заболевания в возрасте менее 12 лет. Лечение Целью лечения при ФСГС является сохранение функций почек пациента в течение как можно более длительного времени и купирование активных проявлений НС. Даже частичная ремиссия обеспечивает существенное улучшение исходов. Используются общие принципы лечения любой протеинурии: Диета с ограничением соли (менее 3г/сут), ограничением белка (0,8-2,0 г/кг) с адекватным калоражем ИАПФ (фозиноприл, периндоприл и др.) или БРА (лозартан, вальсартан и др.) Антагонист альдостерона (спироналактоны в малой дозе 12,5-25 мг/сут). Иммуносупрессивная терапия проводится только при идиопатическом ФСГС. В качестве инициальной терапии рекомендуются глюкокортикостероиды (ГКС), которые назначаются у взрослых как минимум 4 недели (дозы как при БМИ) до достижения полной ремиссии. Стероидрезистенность устанавливается при отсутствии ремиссии через 16 недель (при удовлетворительной переносимости ГКС). После достижения ремиссии дозу ГКС снижают постепенно в течение 6 месяцев, при стероид-резистенности – отмена ПЗ в течение 6 недель. У пациентов (у детей и взрослых) с ФСГС при определении стероид-резистенности или при наличии противопоказаний или непереносимости высоких доз ГКС (диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз) в качестве терапии первой линии, проводится лечение ингибиторами кальцинейрина (ИКН): циклоспорином А (ЦсА), при непереносимости ЦсА - такролимусом. Механизм действия циклоспорина А заключается в том, что он вызывает спазм приводящей артериолы клубочков и снижение проницаемости ГБМ для белка, что также может снижать протеинурию, независимо от его иммуносупрессивной активности. Терапия ЦсА, проводится в дозе 3-5 мг/кг/сут (микроэмульсионная форма) в двух равно разделенных дозах в течение не менее 6 месяцев. Целевая С0 концентрация – 100-200 нг/мл. В случае достижения ремиссии продолжают в течение как минимум 12 месяцев, далее с попыткой медленной отмены со снижением дозы ЦсА на 25% каждые 2 месяца. При отсутствии ремиссии в течение 6 месяцев лечение следует прекратить. Рекомендуется комбинировать с малыми дозами ГКС. Лечение иАПФ или БРА является обязательным в отличие от БМИ. Использование ЦсА при ФСГС ограничено нефротоксичностью препарата: на фоне терапии возможно повышение уровня креатинина крови, АГ, при морфологическом исследовании – очаги атрофии почечных канальцев, усиление фиброза интерстиция, артериолосклероз. При этом клинически функции почек могут оставаться сохранными, Считается, что токсическое действие его более выражено в случае распространенных склеротических изменений в клубочках и интерстиции, уже существующих к началу терапии нарушениях функций почек (повышенного уровня креатинина), а также превышении дозы ЦсА>5,5 мг/кг/сут. Большинство исследователей рекомендуют проведение повторной нефробиопсии через 2—3 года от начала лечения ЦсА с целью контроля его побочных эффектов. жүктеу/скачать 33,43 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|