Не­ОТ­лож­ные со­стоя­ния у де­тей новорождённые дети, кардиология, гематология



жүктеу/скачать 3,24 Mb.
бет53/250
Дата05.08.2023
өлшемі3,24 Mb.
#179729
түріУчебное пособие
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   250
Байланысты:
Неотл. сост. у детей. Новорождённые дети, карди..

1.4.2. Па­то­ге­нез ас­фик­сии
При тя­жё­лой ас­фик­сии у но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка раз­ви­ва­ет­ся де­фи­цит энер­гии вслед­ст­вие сни­же­ния транс­пор­та элек­тро­ли­тов в ды­ха­тель­ной це­пи, био­син­те­за АТФ и креа­тин­фос­фа­та в тка­нях. Сни­жа­ет­ся по­ля­ри­за­ция кле­точ­ных мем­бран, по­вы­ша­ет­ся про­ни­цае­мость ци­то­плаз­ма­ти­че­ских и ли­зо­со­маль­ных мем­бран, что при­во­дит к вы­хо­ду ио­нов ка­лия, ли­зо­со­маль­ных фер­мен­тов в ме­жу­точ­ную жид­кость.
Воз­ни­ка­ет де­по­ля­ри­за­ция кле­точ­ной мем­бра­ны, что спо­соб­ст­ву­ет ак­ти­ва­ции по­тен­ци­ал­за­ви­си­мых каль­цие­вых ка­на­лов и по­сту­п­ле­нию каль­ция внутрь кле­ток. Не­дос­та­ток АТФ и цАМФ на­ру­ша­ют де­по­ни­ро­ва­ние каль­ция в сар­ко­плаз­ма­ти­че­ском ре­ти­ку­лу­ме мы­шеч­ных кле­ток и в каль­ци­со­мах не­мы­шеч­ных кле­ток, из­ме­ня­ет­ся ак­тив­ность каль­цие­вых на­со­сов, вы­ка­чи­ваю­щих каль­ций из кле­ток, что спо­соб­ст­ву­ет на­ко­п­ле­нию сво­бод­но­го каль­ция в ци­то­плаз­ме.
Каль­ций чрез­мер­но ак­ти­ви­ру­ет мно­гие про­теа­зы, фос­фо­ли­па­зы, что ве­дёт к по­вре­ж­де­нию струк­ту­ры кле­точ­ных и суб­кле­точ­ных мем­бран. Важ­но от­ме­тить, что каль­ций ак­ти­ви­ру­ет про­теи­на­зу «кал­ле­ин», ко­то­рый пе­ре­во­дит ксан­тин­де­гид­ро­ге­на­зу в ксан­ти­нок­си­да­зу. По­след­няя, в свою оче­редь, при вос­ста­нов­ле­нии дос­тав­ки ки­сло­ро­да тка­ням на фо­не ок­си­ге­но­те­ра­пии, при­во­дит к об­ра­зо­ва­нию су­пер­ок­сид­но­го ио­на из ги­пок­сан­ти­на (боль­шое ко­ли­че­ст­во его на­ка­п­ли­ва­ет­ся при ги­пок­сии) и ксан­ти­на.
При ги­пок­сии ти­пич­ным сдви­гом яв­ля­ет­ся внут­ри­кле­точ­ный аци­доз. На ли­к­ви­да­цию кис­лых ра­ди­ка­лов ин­тен­сив­но рас­хо­ду­ет­ся глю­та­ти­он и дру­гие фер­мен­ты, а так­же раз­лич­ные ан­ти­ок­си­дант­ные ме­та­бо­ли­ты, воз­ни­ка­ет их ис­то­ще­ние, что ве­дёт к ак­ти­ва­ции окис­ли­тель­ных про­цес­сов. В эрит­ро­ци­тах про­ис­хо­дит ау­то­окис­ле­ние HbO2 в мет­ге­мог­ло­бин с ос­во­бо­ж­де­ни­ем су­пер­ок­сид­но­го анио­на, что так­же спо­соб­ст­ву­ет ге­ми­че­ской ги­пок­сии и при­во­дит к сво­бод­но-ра­ди­каль­ным ре­ак­ци­ям и пе­ре­кис­но­му окис­ле­нию ли­пи­дов (ПОЛ), ко­то­рые по­вре­ж­да­ют мем­бра­ны ней­ро­нов, кар­дио­мио­ци­тов, эпи­те­ли­аль­ных кле­ток.
Ара­хи­до­но­вая ки­сло­та, ос­во­бо­ж­даю­щая­ся под дей­ст­ви­ем фос­фо­ли­паз на фос­фо­ли­пи­ды мем­бран, яв­ля­ет­ся суб­стра­том для об­ра­зо­ва­ния про­стаг­лан­ди­нов, лей­кот­рие­нов, тром­бок­са­нов и др. ме­та­бо­ли­тов, ко­то­рые в мо­мент син­те­за ос­во­бо­ж­да­ют сво­бод­ные ра­ди­ка­лы ки­сло­ро­да.
При ки­сло­род­ном го­ло­да­нии про­ис­хо­дит ак­ти­ва­ция сво­бод­но-ра­ди­каль­ных ре­ак­ций, осо­бен­но у не­до­но­шен­ных де­тей они ин­тен­сив­ны, т.к. не­дос­та­точ­но ак­тив­ны ан­ти­ок­си­дант­ные ме­ха­низ­мы. При сро­ке гес­та­ции 32 и ме­нее не­дель от­ме­ча­ет­ся рез­кое сни­же­ние в пер­вые дни жиз­ни глю­та-ти­он­пе­рок­си­да­зы, глю­та­ти­он­ре­дук­та­зы, це­рул­ло­плаз­ми­на, су­пер­ок­сид­дис­му­та­зы, эс­т­ра­дио­ла и эс­т­рио­ла, ко­то­рые об­ла­да­ют силь­ны­ми ан­ти­ра­ди­каль­ны­ми свой­ст­ва­ми. По­это­му у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных де­тей мо­жет раз­вить­ся «ок­си­дант­ный стресс» да­же без пе­ри­на­таль­ной ги­пок­сии. Не­дос­та­точ­ность ан­ти­ок­си­дант­ной за­щи­ты и ак­ти­ва­ция сво­бод­но-ра­ди­каль­ных ре­ак­ций в боль­шей сте­пе­ни про­яв­ля­ют­ся при во­зоб­нов­ле­нии транс­пор­та ки­сло­ро­да в ише­ми­зи­ро­ван­ные тка­ни на фо­не ок­си­ге­но­те­ра­пии (в этом опас­ность ки­сло­ро­до­те­ра­пии).
В моз­го­вой и дру­гих тка­нях при рас­па­де АТФ и креа­тин­фос­фа­та об­ра­зу­ют­ся аде­но­зин и ги­пок­сан­тин. Но в моз­го­вой тка­ни ма­лая ак­тив­ность ксан­ти­нок­си­да­зы, по­это­му при вос­ста­нов­ле­нии кро­во­то­ка и ре­ок­си­ге­на­ции не про­ис­хо­дит об­ра­зо­ва­ния су­ще­ст­вен­ных ко­ли­честв ксан­ти­на, мо­че­вой ки­сло­ты (из ги­пок­сан­ти­на) и вме­сте с ни­ми су­пер­ок­сид­но­го анио­на. При де­фи­ци­те АТФ в ней­рог­лии и ней­ро­нах на­ру­ша­ет­ся воз­врат ка­лия в клет­ку, по­вы­ша­ет­ся его кон­цен­тра­ция в ин­тер­сти­ци­аль­ной жид­ко­сти, про­ис­хо­дят де­по­ля­ри­за­ция кле­точ­ных мем­бран и от­кры­тие каль­цие­вых ка­на­лов с по­сле­дую­щим по­сту­п­ле­ни­ем каль­ция внутрь клет­ки.
По­вы­ше­ние уров­ня каль­ция в клет­ки из-за не­сра­ба­ты­ва­ния каль­цие­во­го на­со­са при­во­дит к ак­ти­ва­ции ли­по­ли­за и про­те­о­ли­за. Воз­рас­та­ет ак­тив­ность фос­фо­ли­па­зы А2, ко­то­рая воз­дей­ст­ву­ет на фос­фо­ли­пи­ды мем­бран и по­вы­ша­ет уро­вень сво­бод­ных жир­ных ки­слот, осо­бен­но мно­го ара­хи­до­но­вой ки­сло­ты (в 90 раз).
При ре­ок­си­ге­на­ции моз­га из на­ко­пив­шей­ся ара­хи­до­но­вой ки­сло­ты об­ра­зу­ют­ся её ме­та­бо­ли­ты (про­стаг­лан­ди­ны, сво­бод­ные ра­ди­ка­лы), по­вре­ж­даю­щие мем­бра­ны кле­ток. А под влия­ни­ем ли­пок­си­ге­наз из ара­хи­до­но­вой ки­сло­ты об­ра­зу­ют­ся лей­кот­рие­ны, осо­бен­но В4, С4, Д4, ко­то­рые по­вре­ж­да­ют эн­до­те­лий со­су­дов. Каль­ций в мы­шеч­ных клет­ках со­су­дов спо­соб­ст­ву­ет их со­кра­ще­нию, чем уве­ли­чи­ва­ет на­ру­ше­ния кро­во­то­ка в оча­ге ише­мии моз­га.
Тя­жё­лая ас­фик­сия вы­зы­ва­ет ги­пер­про­дук­цию про­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов или дис­ба­ланс в «ци­то­ки­но­вой се­ти». Ус­та­нов­ле­но, что ги­пер­про­дук­ция ИЛ-6 ин­ду­ци­ру­ет и уси­ли­ва­ет от­вет­ную ре­ак­цию сим­па­ти­ко-ад­ре­на­ло­вой сис­те­мы на стресс (ги­пер­про­дук­ция ад­ре­на­ли­на, АКТГ и глю­ко­кор­ти­кои­дов), так на­зы­вае­мый «ци­то­ки­но­вый шторм» (рис. 7).
Ци­то­ки­но­пос­ре­до­ван­ное вос­па­ле­ние иг­ра­ет боль­шую роль в про­цес­сах, при­во­дя­щих к ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­тии при ас­фик­сии (Ша­ба­лов Н.П. и со­авт., 1999). В ли­к­во­ре об­на­ру­жи­ва­ют вы­со­кий уро­вень ИЛ-6 и ИЛ-8. Из­вест­но, что ИЛ-8 по­вы­ша­ет хе­мо­так­сис у ней­тро­фи­лов и мо­но­ци­тов, ак­ти­ви­руя в них ме­та­бо­ли­че­ские про­цес­сы и вы­ход ли­зо­со­маль­ных фер­мен­тов, в ре­зуль­та­те ко­то­рых на­ка­п­ли­ва­ют­ся кис­лые ра­ди­ка­лы и ок­сид азо­та (NO).
В по­след­ние го­ды во мно­гих ис­сле­до­ва­ни­ях в па­то­ге­не­зе ин­тра­на­таль­ной ас­фик­сии и раз­ви­тия ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­тии боль­шое зна­че­ние от­во­дит­ся по­вы­шен­ной про­дук­ции NO эн­до­те­ли­ем, ко­то­рый в боль­шой кон­цен­тра­ции ток­си­че­ски воз­дей­ст­ву­ет на ней­ро­ны, а так­же не­по­сред­ст­вен­но вы­зы­ва­ет не­управ­ляе­мую ва­зо­ди­ля­та­цию со­су­дов го­лов­но­го моз­га, в ре­зуль­та­те че­го на­ру­ша­ет­ся ау­то­ре­гу­ля­ция це­реб­раль­ной ге­мо­ди­на­ми­ки, т.е. раз­ви­ва­ет­ся це­реб­раль­ная ише­мия. ИЛ-8 сти­му­ли­ру­ет ад­ге­зию лей­ко­ци­тов к эн­до­те­лию, ак­ти­ви­ру­ет об­ра­зо­ва­ние гис­та­ми­на и лей­кот­рие­нов в ба­зо­фи­лах, ко­то­рые то­же спо­соб­ст­ву­ют на­ру­ше­нию про­ни­цае­мо­сти стен­ки со­су­дов. Ин­ди­ка­то­ром тя­же­сти ги­пок­сии с по­ра­же­ни­ем го­лов­но­го моз­га с не­бла­го­при­ят­ным ис­хо­дом яв­ля­ет­ся по­вы­ше­ние фак­то­ра ак­ти­ва­ции тром­бо­ци­тов (ФАТ), что спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма (в 66 % слу­ча­ев тя­жё­лой ас­фик­сии). При ише­мии на­ру­ша­ет­ся ме­та­бо­лизм глю­ко­зы и на­ка­п­ли­ва­ет­ся лак­тат, что ве­дёт к внут­ри­кле­точ­но­му аци­до­зу (pH внут­ри ней­ро­нов сни­жа­ет­ся до 6,64). При дли­тель­ной ише­мии моз­га внут­ри­кле­точ­ный аци­доз уси­ли­ва­ет­ся из-за на­ко­п­ле­ния сво­бод­ных жир­ных ки­слот и pH сни­жа­ет­ся до 6,08. Об­ра­зо­ва­нию лак­та­та в ней­ро­нах го­лов­но­го моз­га в ус­ло­ви­ях ише­мии спо­соб­ст­ву­ет и ак­ти­ва­ция β-ад­ре­но­ре­цеп­то­ров ка­те­хо­ла­ми­на­ми (но­рад­ре­на­ли­ном, до­фа­ми­ном), ко­то­рые ин­тен­сив­но на­ка­п­ли­ва­ют­ся в этих ус­ло­ви­ях в тка­нях моз­га. Из­ме­не­ния в со­ста­ве фос­фо­ли­пи­дов мем­бран на­ру­ша­ют ак­тив­ность их про­теи­нов, вхо­дя­щих в со­став раз­лич­ных ре­цеп­то­ров, реа­ги­рую­щих на ме­диа­то­ры, гор­мо­ны, эн­до­ген­ные ме­та­бо­ли­ты и др. На­ру­ша­ет­ся функ­ция ней­ро­нов и их сис­тем. На­ко­пив­ший­ся внут­ри ней­ро­нов и их ак­со­нов каль­ций на­ру­ша­ет струк­ту­ру по­ли­ме­ров ту­бу­ли­на, пре­пят­ст­вуя нор­маль­но­му рас­про­стра­не­нию вдоль ак­со­нов ме­диа­то­ров, син­те­зи­руе­мых в те­лах ней­ро­нов.
Ише­мия го­лов­но­го моз­га со­про­во­ж­да­ет­ся его отё­ком, ко­то­рый име­ет две ста­дии:
1 ста­дия – из-за на­ко­п­ле­ния лак­та­та раз­ви­ва­ет­ся ци­то­ток­си­че­ский (внут­ри­кле­точ­ный) отёк (че­рез не­сколь­ко ми­нут), при этом нет по­вы­ше­ния внут­ри­че­реп­но­го дав­ле­ния;
2 ста­дия – ва­зо­ген­ный (вне­кле­точ­ный) отёк при бо­лее дли­тель­ной ише­мии моз­га из-за по­вре­ж­де­ния со­су­ди­стой стен­ки и ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ско­го барь­е­ра. Воз­ни­ка­ет экс­т­ра­ва­за­ция плаз­мы кро­ви во вне­кле­точ­ное про­стран­ст­во моз­га, что ве­дёт к по­вы­ше­нию внут­ри­че­реп­но­го дав­ле­ния. Эта фа­за раз­ви­ва­ет­ся че­рез не­сколь­ко ча­сов. Воз­мож­ны ге­мор­ра­гии в же­лу­доч­ки и ткань моз­га.

жүктеу/скачать 3,24 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   250



©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет