1
|
2
|
3
|
4
|
|
нарушениями и внутричерепной гипертензией). При адекватной терапии состояние быстро улучшается и становится удовлетвортельным на 3-5 сутки жизни
|
|
1.4.4. Экстренная помощь при асфиксии новорождённых
Быстрота проведения реанимации, её эффективность зависят:
а) от прогнозирования необходимости реанимации ребёнка после рождения, т.е. от своевременного выявления возможных причин для развития асфиксии новорождённого;
б) от уровня оснащённости места для реанимации (по возможности необходимо иметь современные аппаратуру и оборудование);
в) от квалификации медицинского персонала, проводящего реанимацию новорождённого ребенка с асфиксией.
Оборудование места для реанимации новорождённых детей в родильном зале:
1. Для согревания ребёнка после рождения необходимо, чтобы температура окружающего воздуха в родильном зале была +24°С (для недоношенных детей +28°С) и имелся дополнительно источник лучистого тепла (реанимационный стол «Ameda» с подогревом) для создания комфортной температуры над пеленальником в пределах +36-37°С.
2. Для отсасывания слизи должны быть стерильные резиновые баллоны (груши), электроотсос, отсосные катетеры диаметром № 5, 8 и 10, желудочный зонд № 8, стерильные салфетки и тампоны.
3. Источник кислорода (баллон с редуктором или централизованная система) с давление от 3 до 5 атм в системе оксигенации, дозиметр воздушно-кислородной смеси (модифицированный ротаметр от кислородной палатки).
4. Дыхательные мешки типа «Пенлон» или «Амбу» или другие саморасправляющиеся мешки с объёмом 500 см3, адаптер-маска двух размеров. Аппарат для автоматической вентиляции лёгких в родильном зале для новорождённых детей иметь не обязательно, достаточно, чтобы он имелся в палате интенсивной терапии в детском отделении (для возможной последующей АИВЛ).
5. Ларингоскоп с прямым клинком № 0 (для недоношенных детей) и №1 (для доношенных новорождённых). Всегда должна быть исправно работающая осветительная система ларингоскопа.
6. Эндотрахеальные стерильные трубки с внутренним диаметром 2,5 мм, 3 мм, 3,5 мм и 4 мм (типа «Portex»), воздуховод.
7. Катетеры (тефлоновые и др.) для введения в пупочную вену, системы для разовой внутривенной инфузии, шприцы 1, 5, 10 и 20 мл, набор для пункции плевральной полости, автоматический инфузионный насос типа «Линеомат», лейкопластырь.
8. Фонендоскоп, сфигмоманометр или монитор для регистрации АД, пульсоксиметр (не обязательно), секундомер (для подсчета ЧСС и частоты дыхания), стерильные перчатки.
9. Кувез (желательно переносной).
10. Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода типа «Staxel»).
11. Набор медикаментов:
адреналина гидрохлорид 0,1% 1 мл для инъекций;
5% раствор альбумина;
изотонический раствор хлорида натрия в ампулах по 5, 10 и 20 мл для инъекций;
раствор Рингера-лактата;
4 % раствор гидрокарбоната натрия для инфузий;
стерильная дистиллированная воды в ампулах по 5,10 мл;
налоксон (Naloxonum, Nalone, Narcan) или 0,05 % раствор налорфина гидрохлорида в ампулах по 0,5 мл (антагонисты наркотических анальгетиков).
Другие лекарственные средства, рекомендованные в литературе, такие, как атропина сульфат, глюкоза, кальция глюконат, кокарбоксилаза, преднизолон, этимизол, викасол, изадрин, новокаин, плазма нативная для реанимации в родильном зале излишни, они могут потребоваться в более позднем периоде ведения больного ребёнка в палате интенсивной терапии (ПИТ). В неё ребёнка с асфиксией переводят сразу из родильного зала после проведения комплекса реанимационных мероприятий, если ЧСС стабилизируется на уровне > 100/мин, независимо от необходимости дальнейшей ИВЛ или наличия устойчивого спонтанного дыхания.
Необходимо строгое соблюдение асептики и антисептики при проведении первичной реанимации у новорождённых детей соответственно рекомендациям в приказах МЗ. Должен систематически осуществляться бактериологический контроль за оборудованием, аппаратами и медицинским персоналом (госпитальная инфекция часто обусловлена синегнойными и кишечными палочками, клебсиеллами, золотистыми стафилококками и грибами Candida).
ПИТ должна иметь площадь из расчета 4,5 м2 на 1 койку новорождённого. В ПИТе (в зависимости от уровня учреждения) кроме аналогичного оборудования, как в родильном зале, должны быть:
1) аппараты для длительной аппаратной ИВЛ (таймциклический респиратор типа «Sechrist» 100, 200; Бебилог I, 8000; Беар КАП 750; Ньюпорт Е-100, Е-150, Е-200 и др.) с увлажнителями воздуха типа «Fischer & Paykel»;
2) электрокардиограф;
3) иглы, иглы-бабочки 25G, 24G, 21G, 18G, штативы для внутривенных инфузий;
4) медикаменты для оказания ургентной терапии новорождённым;
5) катетеры для питания через зонд;
6) кувезы (фирмы «Дреггер» и др.);
7) монитор транскутантного определения О2 и СО2 («MicroGas» фирмы Kontron, «Minimon 7137B» и др.), пульсоксиметр, монитор АД;
8) инфузионные насосы («Линеомат», «Дигинфуза», «Atom», «JMS» и др.);
9) полуфункциональный монитор (ЭКГ, ЧД, SaO2, АД, капнография);
10) установка для фототерапии (лампа фирмы «Ameda»).
Систему для краниоцеребральной гипотермии и мешки Грегори в последние годы использовать не рекомендуется.
Минимум лабораторного контроля в ПИТе включает:
1) Hct, Hb, количество эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарная формула, цветовой показатель;
2) глюкоза крови, сахар мочи;
3) билирубин и его фракции в сыворотке крови;
4) активность трансаминаз;
5) кислотно-основное состояние (КОС) – рН, рO2, рCO2, ВЕ;
6) электролиты плазмы: калий, натрий, кальций, магний;
7) общий белок сыворотки крови;
8) мочевина сыворотки крови;
9) осмолярность крови и мочи;
10) определение времени свёртывания крови и времени кровотечения (коагулограмма).
Биохимические исследования должны проводиться микрометодами из 0,5 мл плазмы крови (ежедневный забор крови по 3-5 мл у новорождённого ребёнка для анализов способствует развитию анемии).
Метод интенсивного наблюдения (мониторинг) за больным ребёнком в ПИТе включает:
1). Учёт объёма и состава получаемой жидкости (питание и его ингредиентный состав, инфузионные растворы) каждые 6 часов.
2). Учёт всех выделений (диурез – каждые 6 ч, кала, рвотных масс).
3). Подведение жидкостного баланса (каждые 6 ч).
4). Динамика массы тела (каждые 6 ч).
5). Термометрия тела (каждые 3-6 час), симптом «белого пятна».
6). Определение ЧСС, ЧД и АД, характер дыхания.
7). Аппаратный мониторинг за уровнем HbO2, Hct, ЦВД, газового состава крови и оксигенации тканей (сатурация), КОС.
8). Основные параметры метаболизма: уровень глюкозы крови (после первых 30 мин жизни должен определяться 4 раза каждые 1/2 часа, затем 4 раза каждый последующий час, потом 4 раза каждые последующие 2 часа, 4 раза через 3 часа и 4 раза через каждые 4 часа); калия, натрия, кальция, мочевины, общего белка в сыворотке крови – в первые сутки через 1 час после рождения и далее каждые 6-12-24 часа по показаниям (при терминальном состоянии ребёнка эти показатели необходимо фиксировать каждый час).
9). Регулярная отметка РO2 во вдыхаемой смеси и способе оксигенотерапии, температуры и влажности газовой смеси, изменения состояния ребёнка (судороги, беспокойство, рвота, срыгивания) и манипуляций (кормление, промывание желудка, интубация трахеи, санация носоглотки и др.).
10). Обязательная отметка величины избыточного давления (при СДППД).
11). Фиксация параметров ИВЛ – ЧД, давление на вдохе и выдохе, соотношение фаз дыхания или их длительность в секундах, минутный объём вентиляции, концентрация О2 во вдыхаемой смеси.
Указанные параметры регистрируются в карте интенсивного наблюдения истории развития новорождённого.
Лекарственные препараты для ухода за новорождённым ребёнком:
нитрат серебра 1 % раствор (приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г.), альбуцид (глазные капли) 20-30 % раствор (в США для профилактики гонококкового поражения глаз у новорождённых детей применяют эритромициновые глазные капли);
этиловый спирт 70 % и 95 %;
5 % раствор перманганата калия (для обработки пуповинного остатка);
раствор фурациллина 1:5000 (для обработки глаз);
стерильное растительное (подсолнечное) или вазелиновое масло во флаконах по 30 мл (для обработки кожных складок);
таниновая мазь 2 % (для обработки кожи при опрелостях).
Медикаменты для посиндромной терапии: адреналин гидрохлорид 1:10000, альбумин 5 %, антибиотики, изотонический раствор натрия хлорида, 10 % раствор глюкозы, натрия гидрокарбонат 4 %, стерильная вода для инъекций, седативные препараты (натрия оксибутират, диазепам или его аналоги, сернокислая магнезия), кальция глюконат 10 %.
Сразу после рождения ребёнка целесообразно дать оценку не всем признаком, включённых в шкалу В.Апгар, а только дыханию, сердцебиениям и цвету кожи, т.к. тонус мускулатуры и рефлекторная возбудимость никак не влияют на объем реанимационных мероприятий. Шкалу В.Апгар можно использовать в конце 1-й и 5-й мин и затем каждые 5 мин до 20-й мин жизни включительно (пока не будет оценки в 7 баллов или не прекратится первичная реанимация из-за её неэффективности) для отражения в динамике адекватности реанимации. Если ребёнок находится на АИВЛ, давать оценку по шкале В.Апгар в принципе можно, только дыхание будет иметь нулевое значение, а ЧСС – оценено в динамике.
Последовательность реанимационных мероприятий
в родильном зале при асфиксии новорождённых детей
В последнее время используется поэтапное применение реанимационных мероприятий: А – Airways (освободить дыхательные пути), B – Breathing (восстановить дыхание), C – Circulation (поддерживать кровообращение), cordial (восстановление или поддержание сердечной деятельности) по P.Safar (1980).
Последовательность комплекса первичных и реанимационных мероприятий проводится в соответствие с алгоритмом, изложенным в приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. (рис.8).
1 вариант - когда околоплодные воды светлые и факторы риска возможности развития асфиксии отсутствуют:
1). При рождении головки ребёнка слизь изо рта и носа сразу не отсасывают. Только включается секундомер. Все манипуляции осуществляют в перчатках для профилактики ВИЧ-инфицирования.
2). Поместить новорождённого на пеленальник (реанимационный столик) под лучистое тепло, обтереть тёплой стерильной пелёнкой, удалить пелёнку. Ребёнок должен быть на уровне плаценты, не выше и не ниже, чтобы не произошло излишнее перераспределение крови из плаценты к ребёнку или наоборот.
3). Подложить валик толщиной 2-2,5 см под плечики ребёнка, чтобы голова его была слегка запрокинута назад (или положить ребёнка на левый бок со слегка приподнятым «ножным» концом столика на 15 см).
Достарыңызбен бөлісу: |