МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТА _____________________________________
(медициналық ұйымның атауы)
Т.А.Ә. ____________________________________________________________
Туған күнi, айы, жылы "___" _________ 200 __ж.
Мекен-жайы ________________________________________________________
Медициналық тексеру (негiзгi және iлеспелi диагнозды, асқынудың орын алғандығы,
бұрын болған аурулар туралы мәлiметтердi көрсету қажет)
терапевт __________________________________________________________
___________________________________________________________________
хирург ____________________________________________________________
невропатолог ______________________________________________________
психиатр __________________________________________________________
окулист ___________________________________________________________
отоларинголог _____________________________________________________
дерматовенеролог __________________________________________________
Айғақтамалар бойынша:
стоматолог ________________________________________________________
эндокринолог_______________________________________________________
кардиолог _________________________________________________________
ортопед ___________________________________________________________
нарколог __________________________________________________________
онколог ___________________________________________________________
гинеколог _________________________________________________________
зәр мен қанның жалпы анализi (RW және ВИЧ) ________________________
iшек аурулар тобының анализi ______________________________________
Қорытынды: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
(бөгде адамның тұрақты күтiмiне және әлеуметтiк қызмет көрсетуге
мұқтаждығы туралы негiздемемен)
Аумақтық орталықта әлеуметтiк қызмет көрсету туралы ұсыныс
___________________________________________________________________
Аумақтық орталыққа жiберiлмейдi ___________________________________
(себебiн көрсетiңiз)
М.О.
Медициналық ұйымның басшысы: _______________ "__" ______ 200__ж.
(Т.А.Ә., қолы)
Қазақстан Республикасы Еңбек
және халықты әлеуметтiк қорғау
министрi мiндетiн атқарушысының
2005 жылғы 1 желтоқсандағы
N 306-ө бұйрығымен бекiтiлген