Осмотр ребенка просто о важном

58
Приближаемся к детям
3
«болезненные» места могут выдерживать довольно 
сильные нажатия (рис. 3.8).
К ребенку, который испытывает непостоянные боли, 
локализующиеся вне анатомических границ и не свя-
занные с дерматомными областями, нужно относиться 
с известной долей скептицизма. Напротив, нужно быть 
очень внимательным с ребенком, который просыпа-
ется от боли, которого боль вынуждает бросать игру 
и кричать.
Нежелание двигать или использовать конечность 
может предполагать внутреннюю боль. Негативное 
отношение к физикальному осмотру типично для 
менингизма. Плевритическая боль может быть выявле-
на при снижении объема дыхательных движений путем 
обездвиживания только одной половины грудной клет-
ки — это редко встречаемый, слабо выраженный сим-
Рис. 3.8. 
Использование стетоскопа для проверки болезненно-
сти живота

59
Приближаемся к детям
3
3
птом, который порой пропускают даже опытные педи-
атры. Маленькие дети похожи на животных — когда 
им плохо, они ложатся, даже если их не просить об этом.
Мы не совсем согласны с этим утверждением, но при-
знаем, что детские боли не вымышлены.
Собираем все вместе
Несмотря на то что студенты-медики больше всего 
тревожатся по поводу правильного диагноза у кури-
руемых больных, сам по себе диагноз не настолько 
важен. Действительно важно уметь собрать подробный 
анамнез ребенка, проведя физикальный осмотр, выя-
вить значимые клинические симптомы и постараться 
их интерпретировать. На основании анамнеза и дан-
ных осмотра студент сможет поставить один диагноз 
или предположить несколько диагнозов.
Студенты должны быть готовы записать то, что 
им удалось установить, а потом представить это для 
публичных обсуждений. Студент имеет право ошибать-
ся и учиться на своих ошибках.
Неправильные действия могут нанести ущерб репу-
тации квалифицированного врача, но мы считаем, 
необходимо подготовиться к тому, чтобы чаще гово-
рить: «я не знаю, но я посмотрю». Студентам полезно 
записывать то, что они не понимают, или отмечать 
проявления, объяснение которых им неясно (например: 
какая физиологическая основа у зевания), а потом само-
стоятельно искать ответы.
Следует попробовать сделать выводы, когда анамнез 
собран, а осмотр завершен. 
Проблемы
1. Фебрильные судороги.
2. Фолликулярный тонзиллит.
3. Функциональные шумы.

60
Приближаемся к детям
3
Бывает полезно добавить постскриптум и обдумать 
эти записи до возможного заключения.
Опасения матери
1. Повреждения мозга.
2. Племянник умер от менингита.
Если вы по-прежнему не уверены в выводах, вы може-
те подвести следующий итог.
Впечатления
1. Проблемы с развитием.
2. Возможная анемия.
3. Подумать о нарушении всасывания.
Замечание
: маленького роста, родители малообеспе-
ченные, измерения ранее не производились.
Следует отметить, что дифференциальный диагноз 
играет менее важную роль в педиатрии, чем во взрослой 
медицине, так как многие детские заболевания просты 
и понятны, в отличие от часто наблюдаемой у взрослых 
осложненной, сочетанной и прогрессирующей патологии.
Тем не менее можно рассмотреть и составить диффе-
ренциально-диагностический алгоритм по диффузной 
лимфаденопатии, полиартриту, острой энцефалопатии, 
атаксии, гематурии и другим клиническим состояниям.
Сегодняшние студенты, хорошо владеющие компью-
тером, любят подход, основанный на записи ключевых 
слов, при котором мы записываем основные обнару-
женные и не выявленные симптомы, возможные при 
данном состоянии, и стараемся вычислить ответ:
●
эритематозная сыпь;
●
феномен Рейно;
●
олигоартрит;
●
потеря массы тела;
●
увеличение околоушной слюнной железы.
Приведенный выше пример подразумевает нали-
чие одного из диффузных заболеваний соединитель-
ной ткани.

61
Приближаемся к детям
3
3
При записи результатов физического осмотра детей 
с многочисленными или хроническими расстройства-
ми хорошо зарекомендовал себя подход, основанный 
на выявленных проблемах. В табл. 3.1 приводится при-
мер записей относительно ребенка с расщепленным 
позвоночником (
spina bifi da
). Этот список можно про-
должать и дальше, но, надеемся, вы поняли, о чем речь.

жүктеу/скачать 5,26 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: