Рис. 5.22.  Осмотр рта и горла 165

165
Системное обследование
5
5
Миндалины
Правильный осмотр миндалин требует хорошего 
источника света, хорошо открытого рта и проворного 
наблюдателя. Миндалины удивительно трудно визуа-
лизировать у новорожденных и младенцев, кажется, 
что язык всегда поднимается вверх. Поразительно, 
но до смешного легко пропустить расщелину мягкого 
нёба у новорожденного. Иногда можно заметить раз-
двоенный язычок, который бывает связан с подслизи-
стой расщелиной мягкого нёба.
У вас есть всего несколько секунд, чтобы разглядеть 
гиперемию, налеты или назальные выделения в ротоглот-
ке. При классическом стрептококковом тонзиллите обра-
зуются односторонние налеты или двусторонние фолли-
кулярные наложения на миндалинах. Кремообразные, 
склонные к слиянию налеты типичны для инфекцион-
ного мононуклеоза; другими характерными признака-
ми этого заболевания являются петехии на слизистой 
оболочке нёба и отекший язычок. Некоторые авторы 
утверждают, что инфекционный мононуклеоз не встре-
чается у маленьких детей; но мы не можем подтвердить 
или опровергнуть это утверждение. Не стоит забывать 
о дифтерии, хоть теперь это редкое заболевание. Она 
вызывает тяжелый лимфаденит, «бычью шею», появле-
ние сероватых плотных налетов на миндалинах, мягком 
небе и выраженную интоксикацию.
В случае атипичного течения или отсутствия эффекта 
от проводимой терапии у подростков необходимо исклю-
чить гонококковый тонзиллит. При осмотре миндалин 
студент должен также обратить внимание на ротоглотку 
для выявления признаков воспаления, налетов или пост-
назального затекания слизи. Постназальное затекание 
можно вызвать, попросив ребенка долго тянуть «А-А-А».
Размер миндалин не имеет значения, если только 
он не является экстремальным. Под чрезвычайно боль-

166
Системное обследование
5
шими миндалинами мы подразумеваем миндалины, 
которые соприкасаются по средней линии (иногда назы-
ваемые «целующимися миндалинами»). Многократно 
инфицированные миндалины могут иметь изъязвлен-
ный вид.
Язык
Большой выступающий язык — это признак врожден-
ного гипотиреоза. Макроглоссия также бывает вызвана 
местной лимфатической или сосудистой аномалией. 
Язык может казаться неуместно большим для малень-
кого рта, как при синдроме Дауна. «Географический» 
язык — это язык с неравномерными красными лини-
ями и бледными участками. Обычно эти проявления 
не имеют особого клинического значения.
Язык с равномерным белым налетом обычно связан 
с недавним кормлением молоком. Монилиазная инфек-
ция (молочница) проявляется пятнистым белым налетом, 
который с трудом снимается шпателем. Герпетический 
стоматит поражает язык, слизистую оболочку глотки 
и внутренней поверхности щек. Он хорошо васкуля-
ризирован, рыхлый, кровоточит при касании и связан 
с выраженным слюноотделением. Характерно также 
наличие мелких пузырьков с серозным содержимым, 
которые после вскрытия могут образовывать мелкие 
язвочки.
Слизистая оболочка щеки 
Молочница появляется в виде серповидных белых 
пятен на слизистой оболочке. Пятна Коплика
1
похожи 
на крупинку соли с красным ободком; они обнаружи-
ваются в щечной борозде во время продрома кори. 
Воспаление околоушного протока обычно подразуме-
вает острый вирусный паротит (свинку). Рецидивиру-
1
В отечественой литературе пятна Филатова–Бельского–Коп-
лика. — 
Примеч. ред.

167
Системное обследование
5
5
ющий гнойный паротит (с камнем или без него) — 
большая редкость в детском возрасте.
Зубы
Стоматологи хоть немного изучали общую медици-
ну. А вот врачи общей практики обладают минималь-
ными знаниями в области стоматологии, так как эта 
информация практически отсутствует в большинстве 
медицинских учебных программ. С детьми раннего 
возраста у врача появляется уникальная возможность 
попрактиковать в некоторых видах профилактической 
стоматологии. Даже поверхностный осмотр полости рта 
ребенка с быстрой оценкой состояния зубов и десен — 
это полезное упражнение. Ниже приведены некоторые 
сопутствующие эффекты стоматологического обследо-
вания (рис. 5.23).
1. Выявление кариеса, который все еще широко рас-
пространен, особенно среди малообеспеченных 
слоев общества. Кариес верхних резцов иногда 
называют «бутылочным кариесом».
2. Раннее выявление неправильного прорезывания 
зубов, неправильного прикуса и аномалий раз-
вития.
3. Окрашивание зубов может иметь диагностическое 
значение. Гипоплазия зубной эмали была описа-
на как следствие неонатальной гипокальциемии. 
Коричневые или желтые пятна (которые флюоресци-
руют под лампой Вуда) являются побочным эффек-
том приема тетрациклина во время беременности 
и в раннем детстве. Прием железа внутрь иногда 
может привести к черной окраске зубов.
4. Уплощенные зубы наблюдаются и у нормальных 
детей, и у детей-инвалидов, которые скрежещут 
зубами (бруксизм).
5. Отсутствие зубов является признаком эктодер-
мальной дисплазии.

168
Системное обследование
5
6. Гингивит часто ассоциируется с кариесом. Разрас-
тание десны, с гингивитом или без него, встре-
чается у детей при длительном приеме фенитоина 
и циклоспорина.

жүктеу/скачать 5,26 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: