Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по специальности



Pdf көрінісі
бет280/305
Дата24.01.2022
өлшемі1,64 Mb.
#113870
түріЗадача
1   ...   276   277   278   279   280   281   282   283   ...   305
Байланысты:
otvety lechebnoe-delo 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003228
 
1.
 
НПВП  –  ассоциированная  гастропатия:  эрозивно-язвенное  поражение  желудка, 
осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия 
легкой степени. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и верхушке ЛЖ. 
Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA) 
2.
 
Пациент,  страдающий  ИБС  и  получающий  двойную  антитромбоцитарную  терапию 
(ДАТТ):  Аспирин  и  Клопидогрел,  имеет  несколько  факторов  риска  развития  у  него  НПВП-
ассоциированной гастропатии (пожилой возраст, ИБС, наличие в анамнезе ЯБ ДПК, проведение в 
течение  1,5  лет  ДАТТ,  отсутствие  указаний  на  применение  антисекреторных  средств  на  фоне 
ДАТТ). 
НПВП 
– 
ассоциированная 
гастропатия 
представлена 
множественными 
гастродуоденальными эрозиями и/или язвами, характеризуется мало- или бессимптомным течением 
и  высокой  частотой  манифестации  с  развития  осложнений  –  кровотечений.  У  пациента  имеются 
убедительные  диагностические  критерии  указанного  диагноза:  синдром  желудочной  диспепсии, 
эпизод желудочно-кишечного кровотечения, наличие клинических признаков анемии (тахикардия, 
снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и MCHC в общем анализе 
крови). 


Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
227 
 
3.
 
Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение 
ФГДС  с  биопсией  слизистой  оболочки  желудка  из  зоны  поражения  (язвенного  дефекта)  и 
стандартных  зон  биопсии  с  целью  оценки  стадии  гастрита,  уточнения  характера  поражения 
слизистой  оболочки  гастродуоденальной  зоны;  диагностика  наличия  инфекции  H.pylori 
морфологическим  методом,  либо  выявление  антигена  H.pylori  в  кале  методом  ИФА,  либо 
обнаружение  ДНК  H.pylori  в  кале  методом  ПЦР.  Использование  серологического  метода 
нецелесообразно, т. к. неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом. В 
соответствии  со  Стандартом  оказания  медицинской  помощи  при  ЯБЖ  и  ЯБ  ДПК  рекомендуется 
анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая 
железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ультразвуковое исследование внутренних 
органов, анализ кала на скрытую кровь. 
4.
 
Выбор тактики лечения, в том числе решение вопроса о необходимости стационарного 
лечения, должен быть осуществлен с учетом результатов эндоскопического обследования пациента. 
Эталоном  лечения  НПВП  -  ассоциированных  гастропатий  является  назначение  антисекреторной 
терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку желудка. 
Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в стандартных 
дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих 
дозах  в  качестве  профилактического  средства.  Пациенту  показана  терапия  ИПП  в  постоянном 
режиме в сочетании с постоянным приемом ДАТТ. 
В  период  острых  проявлений  НПВП-гастропатии  в  комбинации  с  ИПП  показана  терапия 
гастропротекторами  (Висмута  трикалия  дицитрат,  Ребамипид,  Сукральфат)  курсами  не  менее  4 
недель. 
В  случае  выявления  инфекции  H.pylori  пациенту  показана  эрадикация  инфекции  с  целью 
снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной 
зоны при продолжающейся терапии аспирином и клопидогрелем. 
Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием 
гиполипидемического  средства  (Аторвастатина,  Розувастатина),  селективного  b-блокатора 
(Бисопрлола),  мочегонного  средства  (Верошпирона,  Торасемида),  ингибитора  АПФ  в  связи  с 
наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления. 
В  случае  выявления  сидеропении  показана  терапия  препаратами  железа  до  достижения 
уровня нормальных значений гемоглобина. 
Медикаментозная  терапия  должна  проводиться  на  фоне  использования  диетотерапии. 
Показана  диета  в  рамках  стола  1  в  период  обострения  на  4-6  недель  с  последующим 
индивидуальным расширением в рамках стола 5п. 
5.
 
При  выборе  ИПП  следует  руководствоваться  сведениями  о  лекарственном 
взаимодействии  препаратов.  С  учетом  необходимости  использования  комбинированной  терапии, 
включающей  Клопидогрел,  следует  выбирать  ИПП  с  наименьшими  лекарственными 
взаимодействиями: 
оптимальный выбор – Пантопразол 40 мг 2 раза в день или Рабепразол 20мг 2 раза в день не 
менее 4 недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе. 
В  качестве  схемы  эрадикации  инфекции  H.pylori  возможно  использование10-дневной 
тройной терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса 
цитопротектора до 4 недель. 
4-хнедельные курсы цитопротекторов (Ребамипид) целесообразно повторять 3-4 раза в год. 
 


Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
228 
 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   276   277   278   279   280   281   282   283   ...   305




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет