СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003228
1.
НПВП – ассоциированная гастропатия: эрозивно-язвенное поражение желудка,
осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия
легкой степени. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и верхушке ЛЖ.
Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA)
2.
Пациент, страдающий ИБС и получающий двойную антитромбоцитарную терапию
(ДАТТ): Аспирин и Клопидогрел, имеет несколько факторов риска развития у него НПВП-
ассоциированной гастропатии (пожилой возраст, ИБС, наличие в анамнезе ЯБ ДПК, проведение в
течение 1,5 лет ДАТТ, отсутствие указаний на применение антисекреторных средств на фоне
ДАТТ).
НПВП
–
ассоциированная
гастропатия
представлена
множественными
гастродуоденальными эрозиями и/или язвами, характеризуется мало- или бессимптомным течением
и высокой частотой манифестации с развития осложнений – кровотечений. У пациента имеются
убедительные диагностические критерии указанного диагноза: синдром желудочной диспепсии,
эпизод желудочно-кишечного кровотечения, наличие клинических признаков анемии (тахикардия,
снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и MCHC в общем анализе
крови).
Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017
227
3.
Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение
ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и
стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера поражения
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; диагностика наличия инфекции H.pylori
морфологическим методом, либо выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА, либо
обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР. Использование серологического метода
нецелесообразно, т. к. неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом. В
соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБ ДПК рекомендуется
анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая
железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ультразвуковое исследование внутренних
органов, анализ кала на скрытую кровь.
4.
Выбор тактики лечения, в том числе решение вопроса о необходимости стационарного
лечения, должен быть осуществлен с учетом результатов эндоскопического обследования пациента.
Эталоном лечения НПВП - ассоциированных гастропатий является назначение антисекреторной
терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку желудка.
Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в стандартных
дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих
дозах в качестве профилактического средства. Пациенту показана терапия ИПП в постоянном
режиме в сочетании с постоянным приемом ДАТТ.
В период острых проявлений НПВП-гастропатии в комбинации с ИПП показана терапия
гастропротекторами (Висмута трикалия дицитрат, Ребамипид, Сукральфат) курсами не менее 4
недель.
В случае выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью
снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной
зоны при продолжающейся терапии аспирином и клопидогрелем.
Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием
гиполипидемического средства (Аторвастатина, Розувастатина), селективного b-блокатора
(Бисопрлола), мочегонного средства (Верошпирона, Торасемида), ингибитора АПФ в связи с
наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления.
В случае выявления сидеропении показана терапия препаратами железа до достижения
уровня нормальных значений гемоглобина.
Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне использования диетотерапии.
Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим
индивидуальным расширением в рамках стола 5п.
5.
При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном
взаимодействии препаратов. С учетом необходимости использования комбинированной терапии,
включающей Клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими лекарственными
взаимодействиями:
оптимальный выбор – Пантопразол 40 мг 2 раза в день или Рабепразол 20мг 2 раза в день не
менее 4 недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе.
В качестве схемы эрадикации инфекции H.pylori возможно использование10-дневной
тройной терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса
цитопротектора до 4 недель.
4-хнедельные курсы цитопротекторов (Ребамипид) целесообразно повторять 3-4 раза в год.
Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017
228
Достарыңызбен бөлісу: |