Балаларға клиникалық зерттеулер жүргізудің этикалық мәселелері

Балалардың қатысуымен жүргізілетін клиникалық зерттеулерді жоспарлау мен өткізуде этикалық мәселелер ерекше өзекті болып отыр. Этика сұрақтары бойынша Комиссия – тәуелсіз сарапшы мүше, оның құрамына денсаулық сақтау саласындағы, ғылым, қоғамдық мекемелердің мамандары кіреді. Этика сұрақтары бойынша Комиссия жұмысының мақсаты балалар қатысатын зерттеу хаттамаларын қарастырып балалар денсаулығы мен құқығын қорғау, зерттеулердің ғылыми және клиникалық негізделуін, алынатын қорытындылар маңыздылығын бағалау. Клиникалық зерттеу этикалық тұрғыдан қарауға жарамды болады егер:

-қажетті мәліметті үлкендерден алу мүмкін болмаған жағдайда;

-зерттеу ұтымды жоспарланса, балалардағы инвазивті іс шаралар мен жайсыздықты неғұрлым азайтуды ескере отырып жасалса;

-зерттеуден алынатын пайда, бала денсаулығына төнетін қауіп- қатерден жоғары болса ал, мүмкін болатын қауіп өте аз болса;

-зерттеуші зерттеу соңында болуы мүмкін барлық зардаптар туралы толық ақпаратқа ие болса;

-сыналушыларға және олардың заңды өкілдерінен есті және жазбаша келісім алуға қажетті барлық ақпаратқа қолы жететін болса.

Этика сұрақтары бойынша Комиссия жұмысы шеңберінде балалар қатысатын зерттеуде ата-ана мен қамқоршылары шешімінің дұрыстығын бағалау үшін психолог мамандарды кірістіру керек.

Дәрілік заттардың клиникалық зерттеулерін реттейтін негізгі құжат 1964 жылғы Хельсинки декларациясы, 1975, 1983, 1989, 1996, 2000 жылдары Дүниежүзілік Медицина Ассамблеясымен толықтырылған. Бірақ, Хельсинки декларациясындағы қағидалар нұсқаулар түрінде ұсынылған және дәрігерлерді ұлттық заңнамаларда көрсетілген қылмыстық және азаматтық жауапкершіліктен босатпайды. Барлық Хельсинки декларациясы негізінде құрастырған негізгі құжаттар ұлттық заңнамаларда да ескерілуі керек, онда клиникалық зерттеулері жоспарлағанда адам құқығы сақталуын және тәуелсіз қоғамдық бақылаудың болуы қажет.

Халықаралық тәжірибе. 1996 жылы стандарттарды үйлестіру жөніндегі Халықаралық конференция (International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use; ICH) өтті, оған қатысқандар АҚШ, Япония, Европа елдерінің бірлескен Одағы және БДҰ, осы жиында Тиісті клиникалық тәжірибе жайлы Нұсқау қабылданды (Good Clinical Practice; GCP). Оның үш мақсаты бар: стандарттарды үйлестіру; ДЗ клиникалық сынауының сапасын жақсарту және сыналушыларың қауіпсіздігін қамтамасыз ету.

GCP 13 қағидасына клиникалық зерттеулерді өткізудің базалық, этикалық, ғылыми жағдайлары кіреді және олардың дұрыс орындалуы сынаудың жоғары дәрежеде өтуін қамтамасыз етеді, сәйкесінше қолдануға рұқсат алған препараттардың сапасы да жақсарады. GCP мекемелердегі сарапшы және этикалық комитеттердің мүшелігін стандарттайды, зерттеуші мен қаржыландырушының, комитет мүшелерінің міндеттері мен жауапкершілігін айқындайды. 1997 жылдан дүниежүзілік медицина қауымдастықтарында дәрілік заттардың педиатрияда клиникалық зерттеулер жүргізуін реттеу сұрақтары бойынша нормотивті-құқықтық базаны дамыту жайлы белсенді көзқарастар қалыптасуда. 2004 жылы Еврокомиссия педиатрияда қолданылатын медициналық өнімдер жайлы Қаулы (Paediatric Regulation) жобасын қарастырды. Бұл құжат Денсаулық сақтау Кеңесі (Council of Health Ministers) мен Европа Парламентіне қарастырылуға ұсынылды және 2007 жылы 26 қаңтарда қабылданды. Осы уақыттан бастап Европалық Медицина Агенттігі (European Medicines Agency — EMEA) жанындағы жаңа сарапшы комитет– Педиатриялық комитет (Paediatric Committee — PDCO) жұмыс істей бастады. Педиатриялық комитет құрамына: Адамдарда Қолданылатын Медициналық Өнімдер (Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP) EMEA Комитетінен 5 өкіл; Европа елдері Одағының әрбір елінен 1 өкілден; денсаулық сақтаудан 3 маман және Европа комиссиясы тағайындаған емделушілер ассоцациясынан 3 өкіл кіреді. Педиатриялық комитеттің қызметі педиатриядағы зерттеу жоспарларына (ПЗЖ) сәйкес – балалар тәжірибесінде жоспарланған міндетті ғылыми зерттеу бағдарламаларына кіретін дәрілік заттардың тиімділігі мен қауіпсіздігін жан-жақты зерттеуге қажет көрсеткіштерді құрастыру. Тағы да Педиатриялық комитеттің міндетіне педиатриялық зерттеуді өткізу немесе кейінге қалдыру жағдайын да анықтау жатады. Мұндай шешімдер дәрілік заттардың педиатриялық тәжірибеде қолданылуы тиімсіз немесе қауіпті әрі балаларда кездеспейтін жағдайлар мен балаларда қолданылуы онша қызықтырмайтын дәрілерге қатысты қабылданылуы мүмкін. Педиатриялық комитет ЕМЕА-ны Европада «балалар» зерттеулерін өткізетін клиникалық базалар торабын құру сұрақтары бойынша кеңес береді. Европа Одағында өткізілетін барлық клиникалық зерттеулер EudraCT атты мәліметтер базасында тіркеледі. Бұл базаға педиатриялық клиникалық зерттеулер қорытындыларын оның ішінде әр түрлі себептерге байланысты уақытынан бұрын тоқтылған зерттеулер туралы мәліметтер де жинақталады. Қаулы (Paediatric Regulation) шешіміне сай зерттеуде алынған ақпарат қандай да болсын дәрілік препараттың нұсқаулығына кіргізілуі керек.

АҚШ-та дәрілік заттар мен тағам өнімдерінің сапасын бақылайтын Басқарма - FDA (Food and Drug Administration) АҚШ денсаулық сақтау департаментіндегі мемлекеттік мекеме болып табылады, оның міндеті вакциналар, тағам қоспалары, медициналық мақсатта қолданылатын өнімдер, дәрілік заттар, тағам өнімдерінің қауіпсіздігін бақылап, қолдануын реттуге жауап береді. FDA тарихы 1862 жылдан бастау алады, яғни ауыл шаруашылық департаментінде тағам өнімдерінің сапасын қадағалайтын химиялық Бюро ұйымдастырылғаннан бастап. Кейіннен бұл мекеме медикаменттерді қадағалауды бақылауына алды. Қазіргі кезде FDA – бұл мемлекеттік бақылау жүйесі, ол тағам өнімдерінің, дәрілік заттардың, медициналық мақсатта қолданылатын өнімдер сапасын бақылайды, оның қызметін "Тағам өнімдері, дәрілік препараттар мен косметика жайлы Федералдық заң" - "Federal Food, Drug and Cosmetic Act" актлері реттейді. Жаңа дәрілік затты қолдануға рұқсат бермес бұрын FDA фармацевтикалық компания өткізген дәрінің қауіпсіздігі мен тимділігін растайтын қорытындыларды толық талдаудан өткізеді. 70-ші жылдардың соңынан бастап FDA мамандары клиникалық зерттеулердің стандарттарын құрастырды. 1994 жылдан бастап АҚШ-та педиатриялық тәжірибеде нормативті-құқықтық базаны қалыптастыру бағытында саясат жүргізіліп келеді. Сондай-ақ балаларға қолданылатын ДЗ тестілерден өткізуге фармацевтикалық өндірістің құштарлығын арттыруға бағытталған шаралар ұйымдастырады. Сонымен бірге педиатрияда фармакологиялық зерттеулер өткізетін мекемелерді (Paediatric Pharmacology Research Unit Network) мемлекеттік қаржыландыру енгізілген. 1998 жылы FDA «Педиатриялық заң» (Pediatric Rule) жариялады, онда балалар тәжірибесінде кең қолданылуы мүмкін немесе бұрын бекітілген препараттан әлдеқайда артықшылығы бар дәрілік заттарды балаларға сынақ өткізу туралы бастама жасай алады. 2003 жылы АҚШ сенаты жаңа дәрілік заттарды өндірушілердің балаларға алдын-ала клиникалық зерттеу жүргізуді мақұлдайтын заң жобасын бекітті. Осыдан кейін медикаменттерді педиатриялық тәжірибеде қолдануды шектейтін нұсқаулар міндетті түрде талап ететін болды.

Ресейде клиникалық зерттеулер «Дәрілік заттар жайлы» Федералды Заң бойынша реттеледі. Осы заңға сәйкес дәрілік заттардың клиникалық зерттелуі РФ Фармакологиялық комитеті міндеттеуімен тек Денсаулық сақтау министрлігі берген арнайы лицензиясы бар клиникаларда өткізуге рұқсат етілген. Клиникалық зерттеу өткізу үшін Этикалық комитеттің рұқсаты керек, оның құрамына медициналық мамандармен бірге қоғамдық, діни тағы басқа мекемелер өкілдері кіреді. Ең соңында сынаққа қатысуға ата-аналардың, қамқоршысының, баланың (егер ол 12 жастан жоғары болса) өзінің жазбаша келісімін алу керек. Ресейде үлкендерге арналған дәріні Фармакологиялық комитет рұқсатынсыз балаларға қолдануға болмайды. Міндетті түрде ұсынылатын препараттың жоғарғы бір реттік және күндік, жасқа сай мөлшерлері мен ағзаға енгізу жолы көрсетіледі. Сонымен бірге қандай да болмасын отандық, шет елдерде өндірілген балаларға арналған дәрілерді қолдануға рұқсат беруге - стандартталған клиникалық зерттеулер қорытындысы негіз болады.

Негізгі аурулардан зардап шегетін балаларды емдеу мен балалар өлімін қысқарту БДҰ негізгі міндеттері болады, қазіргі кезде көптеген алдыңғы қатардағы ауруларды емдеуге қолданылатын дәрілер балаларға арналған түрінде шығарылмауы мүмкін. Балаларға арналған дәрілердің жетіспеушілігін мойындай отырып, БДҰ мүше елдер жыл сайын өткізілетін мәжілісінде — Денсаулық сақтаудың Дүниежүзілік ассамблеясында - 2007 жылы "Балаларға арналған ең жақсы дәрілік заттар" қарары қабылданды. Бұл қарар БДҰ балаларға арналған дәрілік заттардың тиімділігі мен қауіпсіздігі, сапасы жайлы білімді тереңдетуге қатысты зерттеулерді қарастыруға міндеттейді. Осы мақсатта БДҰ балаларға арналған негізгі дәрілер тізімін жасап шығарған Сарапшы комитет құрды. Бұл тізім 2007 жылы желтоқсанда жарияланды, онда ЖИТС-ті емдеуге арналған дәрілер, вакциналар, ауырсынуды басатын дәрмектер, гормондар, дәрумендер мен минералдардан тұратын 206 дәрілік заттар бар. Осы негізгі тізім негізінде әрбір ел өзінің ішкі денсаулық сақтау жағдайына сәйкес ұлттық тізімдерін құрастыруы керек.

Қазақстан Республикасында клиникалық зерттеулер өткізу жөнідегі сұрақтар келесі нормативті-құқықтық актілермен шектелген: ҚР фармакологиялық және дәрілік заттардың клиникалық зерттеулері мен сынамаларын өткізу туралы Нұсқаулық, ҚР ДМ бекіткен Бұйрығы №53 14 ақпан 2005 жылғы; «Қазақстан Республикасында клиникаға дейінгі зерттеулер, медико-биологиялық эксперименттер мен клиникалық зерттеулерді өткізу Ережелері жайлы» № 442 ҚР Денсаулық сақтау Министрінің Бұйрығы 25 шілде 2007 жылғы; 2008 жылдан бастап ҚР СТ 1616-2006 «Тиісті клиникалық тәжірибе. Негізгі жағдайлар» атты салалық стандарт күшіне енді, 2009 жылғы қыркүйектен бастап «Халық денсаулығы мен денсаулық сақтау жүйесі» туралы Қазақстан Республикасының Кодексі енгізілді.

GСP сәйкес фармакологиялық және дәрілік заттардың клиникаға дейінгі және клиникалық зерттеулерін ұйымдастырушы, ғылыми басқарылуы мен жұмысын бағыттап отырушы ҚР ДМ жанындағы дәрілік заттар, медициналық мақсатта пайдаланатын өнімдер мен медициналық техниканы сараптайтайтын Ұлттық орталық жүргізеді. Клиникалық зерттеулердің тексерілуін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігінің медициналық және фармацевтикалық қызметті бақылайтын Комитеті мен Ұлттық орталықтың сарапшылары мен мамандары қатысуымен өткізеді.

ӘР ТҮРЛІ ЖАС КЕЗЕҢІНДЕГІ ФАРМАКОКИНЕТИКАЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕР

Педиатрияда дәрілік заттардың қолданылуы балалар жасының бірқатар өзгерістеріне байланысты болады, оның ішіндегі ең маңызды түбегейлі белгісі болып үнемі өзгеріп отыратын физиологиялық үрдістер, бұл дәрінің фармакодинамикасы мен фармакокинетикасын да өзгертеді. Балалардағы фармакокинетика ерекшеліктері сорылу, таралу, метаболизм мен дәрілік заттардың ағзадан шығарылуына байланысты болады. Осы көрсеткіштерге баланың гестационды және хронологиялық жасы үлкен әсер етеді. Белгілі мәлімдегідей, балалық шақтың бірнеше кезеңі бар - неонаталды (өмірінің алғашқы 27 күні), кеуделік кезең (12 айға дейін), ерте жас кезеңі (3 жасқа дейін), балалық шақ кезеңі (10 жасқа дейін) және жас өспірім кезеңі (18 жас). Неғұрлым қарқынды өзгерістер ағзаның ішкі ортасының тұрақтылығын қамтамасыз ететін негізгі мүшелер мен жүйелердің қызметінің қалыптасуы балалар өмірінің алғашқы үш жылына келеді. Бала неғұрлым жас болған сайын бұл өзгерістер айқын білінеді. Алғашқы бір жылда ең қарқынды өзгерістер бірінші айда өтеді. Ал, неонаталды кезеңде гомеостаздағы, ағзадағы мүшелер мен жүйелердің функционалды белсенділігіндегі өзгерістер ерте неонаталды бейімделу кезеңі яғни, өмірінің алғашқы 6 күнінде жүреді. Гестационды жас ерекшеліктері: шала туған баланың алғашқы айларында жүйелердің гомеостатикалық қызметі мен мүшелердегі өзгерістер жетіліп туған баладағы өзгерістерден айырмашылықтары болады әрі бұл айырмаға шала туу дәрежесі де әсер етеді.

Өсіп, дамып келе жатқан бала ағзасындағы көптеген, үнемі өзгерістегі физиологиялық үрдістерден дәрілік заттардың фармакокинетикасы мен фармакодинамикасына неғұрлым көп әсер ететіндері:

• 
  препараттың сипаттамасы мен сорылу интенсивтілігі, ол асқазан-ішек жолдарының жағдайына (ішке қабылдағанда) және гемодинамика мен метаболизм жағдайына (парентералды енгізгенде) тікелей байланысты болады;
  
• 
  ферменттік жүйелердің белсенділік деңгейі, бұл бала жасы мен жетілу жасының кемелдігіне байланысты болады;
  
• 
  экстрацеллюлярлы сұйық көлемі мен қан сарысуындағы ақуыз шоғырлану көлемі, бұл да бала жасы мен гестационды жетілу дәрежесіне байланысты болады;
  
• 
  шығарушы мүшелер бүйрек пен бауырдың қызметтік жетілуіне байланысты болады.
  

Дәрілік заттарды сублингвальды (тіл астына) және суббукальды (ұртқа) енгізу тіл мен оның негізі, ауыз қуысының шырышты қабатының қан айналымы жоғары болуына негізделген. Бұл жолмен енген дәрілік заттар жүйелік қан айналымға (бауырды айналып өтіп) тез түседі де биожетімділігі жоғары болады, сәйкесінше алынатын терапевтік әсер де тез, жоғары болады. Бұл енгізу жолымен тек шектеулі дәрілік заттар ғана енгізіледі. Сорылу беткейі аз болғандықтан тек аз шоғырлануда белсенділігі өте жоғары дәрілерді тағайындауға болады. Әрі балаларда бұл енгізу жолы жарамсыз болады себебі, тітіркендіретін және дәмі жаман, қақалып қалу қаупіне байланысты.

Дәрілік заттарды тік ішекке (ректальды) енгізгенде сорылу негізінен тік ішектің төменгі бөлігіндегі тік ішек веналары арқылы бауырды айналып өтіп қан айналымға түседі. Дәрілік заттарың тік ішектің шырышты қабатынан жалпы қан айналымға жетуі жай диффузды сорылумен жүреді. Бұл кезде тік ішектің сорылу беткейінің көлемі мен дәрінің ішектің шырышты қабатымен қанша уақытқа жанасқандығының маңызы бар. Бұл көсеткіштер әр түрлі болғандықтан тік ішекке енгізілген дәрілік заттардың сорылуы тұрақты емес. Бұл енгізу жолында дәрілердің биожетімділігі ішке енгізілгенмен салыстырғанда жоғары болады.

Дәрілік заттарды парентеральды енгізу жолының көптеген артықшылықтары бар: мөлшерлеудің дәлдігі, жоғары шыңдық шоғырланулар. Өзіндік кемшіліктері де бар – ол біріншіден инфекцияларды тасымалдау қаупіне байланыстылығы, иньекциядан кейінгі асқыныстар болу мүмкіндігі және инъекцияны ауырсынуға себеп ретінде бала психикасын жарақаттаушы әсер етуі. Осының бары балаларда дәрілерді парентеральды енгізуді тек жағдайы ауыр, жас балаларда ғана негізінен қолдануға мүмкін болады. Тамыр ішіне енгізу жолы бұлшық етке енгізуге қарағанда тимділігі жоғары болады, өйткені балаларда бұлшық ет массасының көлемі аз, тері асты май қабатының толық дамымауы, шеткері қан айналым қарқынының төмендігі әсер етеді.

Дәрілік заттарды жергілікті – теріге, кілегей қабаттарға, мұрын, ауыз қуысына енгізуге болады – бұл кезде терінің мүйізді қабаты мен тері асты қабаттың жұқалығын, жасуша сыртындағы сұйықтық көлемінің жоғарылығы, терінің қанмен жақсы қамтамасыз етілуін есте ұстау керек, бұлар трансдермальды сорылуды күшейте түседі.

Дәрілік заттардың ағзада таралуы май тіні мен сұйықтықтың ара қатынасына тікелей байланысты, бұл көрсеткіштер шала туған жас нәрестелерде 1% мен 85% дене салмағының, нәрестелерде - 15%-бен 70- 85% дене салмағына, бір жастан жоғары балаларда 25% және 60% - дене салмағын құрайды. 4 суретте бала жасына сай сұйықтардың, май тіні, ақуыздар мен минералдардың таралуы көрсетілген.

4 сурет. Бала жасына байланысты ағза құрамындағы заттардың пропорциональды өзгерістері

Жасушадан тыс сұйықтық көлемі суда еритін препараттардың, ал май көлемі – майда еритін дәрілердің таралуына әсер етеді. Ағзада су аз болса суда еритін дәрінің қан сарысуындағы шоғырлануы жоғары болады.Осыған байланысты балаларға жас қосылған сайын суда еритін дәрілерді дене салмағына шаққандағы мөлшері азая түседі.

Қанда дәрілік заттардың қасиеттеріне байланысты сары судағы альбуминдермен байланысады (байланысу дәрежесі 1 ден 99% аралығында) немесе еріген түрде қалады. Дәрілік заттың неғұрлым көп бөлігі қан ақуыздарымен байланысқан болса, соғұрлым оның бос фракциясы аз болады, осыдан дәрінің тіндердегі тиімді шоғырлануы баяу, терапевтік эффектсі төмен болады. Кеуде жасындағы және шала туған балаларда қан сарысуында ақуыздар мен альбумин көлемі аз болады, сондықтан үлкендермен салыстырғанда дәрінің байланысқан бөлігі аз болады. Осы жас кезінде қан сарысуындағы ақуыз көлемі тұрақты емес және әр түрлі патологиялық жағдайларда (инфекционды, бүйрек аурулары т.б.) тез төмендейді, әрі дәрінің ақуызбен байланысы берік емес. Осындай жағдайда қан сарысуында дәрінің байланыспаған бос бөлігінінің көлемі көп болуы мүмкін, ал бұл дәріні терапевтік мөлшерде енгізсе де кері токсикалы әсерлердің дамуына әкелуі мүмкін. Тағы да жас нәрестелерге қан сарысуындағы альбуминдермен көп мөлшерде байланысатын дәрмектер тағайындау билирубиннің бос бөлігінің көлемінің жоғарылауына әкеледі. Сәйкесінше, балалардың алғашқы 2 апталық өмірінде ал, шала туған нәрестелерде кейінірек ядролық сарғаю қаупі жоғары болады.

Бауырдағы кейбір ферментативті үрдістердің жеткіліксіздігі дәрілік заттардың метаболизм жылдамдығының төмендеуіне, элиминация кезеңінің ұзаруына әкеледі де жағымсыз кері реакцияларға соқтырады. Ең жақсы зерттелгені ащы ішек пен бауырдағы ферменттік цитохром Р-450 жүйесі. Осы жүйелер - тотығу, қалпына келу мен гидролиз, (метаболизмнің I фазасы); гидроксилдену және конъюгация (метаболизмнің II фазасы) реакцияларына қатысады. Жас нәрестелерде метаболизмнің I фазасы баяулаған, өмірінің алғашқы 6 айында белсенділігі жоғарылайды. Жас жеткіншек кезеңі мен жыныстық жетілудің соңғы кезінде аздаған баяулау байқалады, бұл кезде І фазаның реакция жылдамдығы үлкендер деңгейіне дейін төмендейді. Цитохром Р-450 белсенділігін төмендету дәрілік заттың шоғырлануын күшейтеді бұл, оның тиімділігі мен улылығын да күшейтеді, ал цитохром Р-450 белсенділігін арттырғанда дәрілік заттың шоғырлануы мен тиімділігі төмендейді. Бұл жағдайды осы жүйеге әсер ететін бірнеше препаратты қатар тағайындағанда ескеру керек, ферменттер белсенділігінің өзгеруі дәрілік заттар метаболизімінің өзгеруіне де әкеледі.

Дәрілік заттардың негізгі шығару жолы – бүйрек пен өт арқылы. Ренальды экскреция қан сарысуындағы ақуыздармен байланысу дәрежесіне, бүйрек қан айналымына, шумақтық фильтрация жылдамдығына (ШФЖ), түтікшелік секрецияға байланысты болады. Ерте жастағы балаларда бүйректің сүзгіден өткізу қабілеті толық жетілмеген. Әрі даму кезеңінде шумақтар өте кішкентай, Шумлянский—Боумен капсуласы биік цилиндр тәрізді эпителимен қапталған (үлкендерде жазық эпителий), бұл сүзілуге қосымша кедергі әкеледі. Соның нәтижесінде балаларда әсіресе бірінші жылдағы эндогенді және экзогенді заттардың сүзілу жылдамдығы үлкендермен салыстырғанда төмен жылдамдықта болады. Жас нәрестелерде бүйрек қан айналымы жылдамдығы төмен 12 мл/мин болады да үлкендердегі деңгейге 140 мл/мин бір жасқа қарай жетеді. Сол сияқты жаңа туғанда ШФЖ 2 ден 4 мл/мин болады, осыдан 8 ден 20 мл/мин алғашқы 2-3 күнде жоғарылайды да үлкендердегі деңгейге 120 мл/мин 3 пен 5 ай аралығында жетеді. Егер қысқа уақыт ішінде көп мөлшерде әр түрлі сұйықтықтар енгізілсе, онда балалардағы бүйректің фильтрационды қабілетінің жеткіліксіздігінен сумен улануға дейін әкеледі. Үлкендерде 4 сағат көлемінде енгізген сұйықтықтың 95—105% шығарылады, емізулі, яғни емшек еметін жастағы балада осы уақытта тек 35—45% ғана шығарылады. Сондықтан, жай ерітінділерді (5% глюкоза, 0,9% натрий хлорид) жас балаларға енгізгенде өте сақ болу керек. Бүйрек түтікшелеріндегі қайта сорылу енжар үрдіс әрі зәрдің рН тәуелді болады. Натрий гидрокарбонатын тағайындау арқылы зәрді сілтілендіру қышқылдар (барбитураттар, салицилаттар т.б.) ыдырауын жоғарылатады, осы кезде бұл заттардың қайта сорылуы қиындап ағзадан шығарылуы тездетіледі. Негіздер керісінше қышқыл зәрде тез ыдырайды, мұны зәрді қышқылдандыратын аскорбин қышқылы мен кальций хлоридін тағайындағанда байқауға болады. Ерте жастағы балаларда зәр көбіне қышқыл болады. Бұл қышқылдардың қайта сорылуын жоғарылатады яғни олардың ағзадан шығарылуының төмендеуінің, негіздердің шығарылуы шапшаңдауына әкеледі. Тағы да балаларда Генле ілмегінің қызметі жеткіліксіз, дистальды өзекшелер мен жинақтайтын түтікшелердің вазопрессинге (диурезге қарсы гормон) реакциясы төмен, сондықтан бүйректің шоғырландыру қызметі төмендеген. Дәрілік заттардың ағзадан шығарылуына бауыр да қатысады. Экскреция фильтрация немесе белсенді секреция жолымен жүреді. Соңғы жағдайда шығарылатын зат (өт қышқылдарының тұздары, тетрациклин, бензилпенициллин, эритромицин т.б) өтте өте жоғары концентрациялрда анықталады, яғни қандағыдан (10—1000 есе артық). Жас нәрестелерде, шала туған балаларда сырттан түскен заттардың бауырда глюкурон қышқылымен байланысуы, сульфаттануы мен гидроксилденуі жеткілікті дамымаған. Сондықтан майда еритін заттардың жартылай шығару кезеңі ұзартылған.

Мына жағдайды ерекше атап өту керек балаларға 1кг дене салмағына дәріні мөлшерлегеннің өзінде де оның мөлшері үлкендерден асып түсетінін. Бұл дененің беткейлік көлемінің дене салмағына қатысты біркелкі өзгермеуіне байланысты болады, ал бұл кезде клиренс дененің беткейлік көлеміне сай пропорциональды өзгереді. Бірақ, дәрілік заттардың ағзадан шығарылу жылдамдығын клиренс айқындайды, яғни дәрінің мөлшері клиренске тәуелді болады.