ТЫНЫС АЛУ ЖОЛДАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ ЕМІНДЕ ҚОЛДАНЫЛАТЫН ДӘРІ-ДӘРМЕКТЕР

Алайда, педиатр жұмысында балалардағы респираторлы патологияны емдеу мен оның диагностикасы алдыңғы орында тұрса да, бұл санаттағы ауруларға антибактериалды терапияның не бәрі 6-8 %-ына қажет, негізінен алғанда отитпен, синуситпен, стрептококты баспамен, лимфаденитпен, пневмониямен, сонымен қатар тек микоплазмадан және хламидиядан туындаған бронхиттермен ауырған ауруларға керек. Көп жағдайда жоғарғы және төменгі тыныс алу жолдарының өткір респираторлы инфекцияларының дамуына себепкер вирустар болып табылады. Сондықтан антибиотикті тағайындау жөніндегі сұрақ тек дәлелденген бактериалды инфекция (немесе мүмкіндігінше ауыр) кезінде ғана оң шешімін табу қажет. 2-ші кестеде респираторлы патологияда антибиотикті тағайындау кезіндегі көрсетілімдер мен қарсы көрсетілімдер ұсынылған, сонымен қатар нақты физикалды мәліметтер болмаған жағдайда пневманияның дамуын болжауға мүмкіндік беретін симптомокомплекс және де антибиотиктерді енгізу ақталған жағдайдағы қабыну маркерлерінің мағынасы көрсетілген.

2-ші кесте. ЖРА антибактериалды терапиясы

Көрсетілген	Көрсетілмеген
Ринит Назофарингит Фарингит Катаралды синусит	Ортаңғы отит (құлақтың ауруы, отоскопия) Стрептококты тонзиллит(жөтел мен катарсыз) Лимфаденит (ауырсыну, флюктуация) Эпиглоттит (ларингит пен жөтелсіз)
Ларингит Трахеит Трахеобронхит Бронхит: - вирусты -обструктивті	Бронхит- микоплазма (асимметриясыз сырыл) Пневмония (t > 38,0º, 3күн, тыныстың жергілікті өзгерісі, перкуторлы, ұсақ көпіршікті сырылдар) Катар +Тº > 38,0º, 3күн, бітелусіз ентігу, ыңқылдаған тыныс (пневмония?) Катар+лейкоцитоз>15×10 9/л СРА>30мг/л

Жоғарғы тыныс алу жолдарының инфекциялары

Жедел синуситтер. Жедел синуситтердің көпшілігі вирустардың көмегімен туындаса, тек олардың 0,2-2 % жуығы ғана бактериалды инфекциямен асқынады. Көптеген науқастарда ЖРВИ-мен қатар 5-7 күннен кейін өздігінен кететін синуситтердің белгілері де байқалады. Егер де ауру белгілері 7 күннен артыққа созылса, онда синуситті бактериалды табиғатқа ие болды деп жорамалдауға негіз бар. Клиникалық көрсетулер бойынша вирусты синуситті бактериалды синуситтен ажыратып жату іс-жүзінде мүмкін болмаса, ал өскінді зерттеу ақпаратсыз, десек те өте сирек жасалатын ерекше жағдайда ғана зерттеуге қажетті материалды синусты пункциялау кезінде алады. Әдеттегі жағдайда қосалқы қуыстардың рентгенологиялық зерттеулерін немесе компьютерлік томографиясын жүргізудің еш қажеттілігі жоқ. Мұрын қуысынан алынған өскін ақпараттың көзі болып табылмайды, ал антибиотиктерді тек инфекция 7 күннен артық өз тұрақтылығын сақтаған жағдайда немесе бактериалды синусит белгілерінің табандыдылығы, мысалға беттің айналасындағы сыздау және мұрыннан ірің бөлінген жағдайда ғана тағайындалуы керек.

Бактериалды синуситтердің негізгі қоздырғыштарына мыналар жатады:

• 
  жедел ағым кезінде – Streptococcus pneumoniae (48,2%) және Haemophilus influenzae (12,4%), едәуір сирек – Moraxella catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробтар;
  
• 
  қайталана беретін жедел және шиеленіскен созылмалы синусит кезінде – қоздырғыштардың спектрі мен ара қатынасы жедел синуситтерден еш өзгешеленбейді;
  
• 
  созылмалы синусит кезінде – анаэробтар (Peptostreptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), алтын тәрізді стафилококк, гемофилді таяқша, грам теріс бактериялар, саңырауқұлақтар;
  
• 
  Жеңіл және орташа ауыр ағым кезінде терапияны пероралды антибактериалды препараттарымен жүргізу керек (кесте 3). Ауыр ағым кезінде емдеуді антибиотиктерді парентералды енгізуден бастау қажет (мүмкіндігінше тамыр ішілік), содан кейін жағдайдың жақсаруына қарай пероралды қабылдауға, яғни сатылы терапияға көшу керек.
  

4-ші кесте. Жедел синуситті емдеу барысындағы парентералды антибиотиктердің мөлшері мен енгізу тәртібі

5-ші кесте. Жедел стрептококты тонзилитте немесе фарингитте антибиотиктерді салудың тәуліктік мөлшері мен тәртібі

**әсіресе кішкентай жастағы балалар арасында пилоростеноздың даму қарқынының жоғары болуына қарай қолданысы шектеулі.

Жедел тонзилиті бар балаларға амоксициллин/ клавуланатты қолдануды шектейді, оның себебі, амоксициллин/клавуланатты қолдануға қарсы жалғыз көрсеткіш бұл-балаларда инфекциялық мононуклеозды шақыратын Эпштейн-Барра вирусы болып табылады. Ауру дәл баспаны манифестациялайтындықтан, осыған орай инфекциялық мононуклеоз кезінде осы антибиотиктерді қолданудың салдары болып табылатын уытты-аллергиялық реакциялардың қауіптілігі ұлғаюы мүмкін.

Төменгі тыныс алу жолдарының инфекциялары

Жедел бронхит. Жедел бронхиттердің көбісі (85-95%) вирусты этиологиялы болғандықтан, антибактериалды дәрмектерді қолданудың қажеттілігі болмайды. Бұл препараттарды бронхиттің ең соңғы кезеңдері қақырықтың (жиі кездесетін жасыл түсті) түсу қарқыны күшейген кезде де тағайындау өз нәтижесін ақтамады. Кез-келген ЖРВИ кезіндегідей вирусты бронхитте де пневмококты және гемофилді таяқшалардың (стафилококты емес) қақырықта инвазиялық емес көбеюі болып жатады, алайда бақыланған сынаулар көрсеткендей антибактериалды емдеу аурудың ағымына еш кедергісін келтірмейді.

Антибактериалды терапия бронхиттің 2 түріне көрсетілген:

1) мектепке дейінгі және мектеп жасындағы балаларда, негізінен күз мезгілінде Mycoplasma pneumoniae-мен байланысты бронхиттер байқалады, оларға ұсақ көпіршікті сырылдың көптігі және өкпенің аускултациясы кезіндегі олардың ассиметриясы, сонымен қатар конъюктивиттің болуы тән.

2) 0-5 айлық балаларда бронхитті Chlamidia trachomatis туындатуы мүмкін. Сондай-ақ бактериалды бронхит емшектегі балаларда да үйреншікті тағамдық аспирациялау синдромымен, негізінен аспирациялы пневманиямен қоса жүреді.

Бронхиттің вирусты этиологиясы кезінде антибактериалды емдеу жүргізілмейді. Бактериалды бронхит кезінде таңдаулы препараттары амоксициллин немесе макролидтер болады. Өмірінің алғашқы жарты жылында балаларда (перинаталды жұқтыру) хламидиялық бронхит кезінде резерв ретінде котримаксазолды 6-8 мг/ тәулігіне 2 рет қабылдауға болады. Бұл екі айлықтан үлкен балаларға қолданудың ең қауіпсізі болса, ал жаңа туған нәрестелерде ядролық сарғаю және гемолитикалық анемияның даму қауіпінің жоғарылығы байқалады.

Пневмония. Пневмония барлық жастағы балаларда кездеседі және этиологиясында едәуір айырмашылықтар болуы мүмкін. «Халықаралық статистикалық аурулар классификациясының» оныншы қаралымына сәйкес пневмонияның нақты эпидемиологиялық рубрикасы бар. Жұқтыру жағдайына қарай ауруханадан тыс (үй жағдайында, госпитализациядан тыс) және нозокомиалды (госпитализация, аурухана ішілік) пневмониялар, жаңа туған нәрестелерде құрсақтық (туа біткен) және постанаталдық (жүре пайда болған), соңғысы да ауруханадан тыс және нозокомиалды болып бөлінеді Сондай-ақ өкпенің жасанды желдеткішіне (ӨЖЖ) таңылған тұлғаларда дамитын пневмонияны, яғни желдеткіштік пневмонияны (ЖП) да ертерек (ӨЖЖ –гі алғашқы 4 тәулікті) және кештетілген (ӨЖЖ-гі 4 күннен артық) деп бөледі.

6-шы кесте. Балалар арасында ең жиі кездесетін пневмония қоздырғыштары

Пневмонияны емдеу үшін антибактериалды дәрмектерді қоздырғыштың түріне және оның сезімталдылығына байланысты таңдалынады. Антибактериалды терапия мынандай түрлерге бөлінеді:

1) Эмпирикалық терапия – қоздырғыштарды анықтағанға дейінгі антибактериалды дәрмектерді қолдану. Таңдау кезінде жиі таралған қоздырғыштар туралы мәліметтерге (6 кесте) сүйену керек. Сондай-ақ аурудың клиникалық ерекшелігін (6,8,10 кесте) және микроағзалардың резистенттілігінің қауіптілік факторын (өткрген терапияны) ескеру керек.

2) Қоздырғышты анықтағаннан кейінгі терапия - бұл жағдайда препаратты таңдау микроағзалардың түріне немесе in vitro антибиотикке сезімталдылығын зерттеу нәтижелеріне байланысты. Антимикробты терапияны таңдау қоздырғыштың этиологиясын есепке ала отырып іске асыру қажет, ал балалар тәжірибесінде (терапевтикалық) орынды микробиологиялық зерттеулер әрдайым жүргізілмейді.

Стационарлы емдеу барысында сатылы терапияны жүргізу көрсетілген. Сатылы терапия – науқастардың клиникалық күйін есепке ала отырып, қысқа мерзім аралығында инфекцияға қарсы препараттарды парентералдыдан (ережеге сай, пероралды) енгізу жолдарына өту мүмкіндігіне сай екі кезеңді қолданыс түрі. Антибиотиктің пероралды формасын қолдануға өтудің бағдары болып жұқпалы үрдістің кезеңдері саналады. Стационарлы емдеудегі науқастарда жұқпалы үрдістердің үш кезеңін айқындауға болады:

I кезең 2-3күнге жалғасады және клиникалық тұрақсыз сипатқа ие болғандықтан, қоздырғыш және оның антибиотикке сезімталдылығы ережеге сәйкес анықталмағандықтан қарапайым сипаттағы антибактериалды терапияға баланады да, көп жағдайда кең көлемде әсер ететін препараттар тағайындалады.

II кезеңде клиникалық сипат тұрақталынады немесе жақсарады да, қоздырғыш және оның сезімталдылығының анықталу мүмкіндігі коррекциялы терапияны өткізуге жағдай жасайды.

III кезеңде (аурудың басталуынан 7-10 күннен соң) айыға бастайды да, антибактериалды терапияның тоқтатылуы мүмкін. Науқасты пероралды терапияға көшірудің оңтайлы уақыты жұқпалы кезеңнің II кезеңі болып табылады.

7-ші кесте. Науқасты пероралды антибиотикке көшіру критерийлары

8 кесте. Нәрестелерге пневмония кезінде антибиотиктерді тағайындау

9-шы кесте. Жаңа туылған нәрестелерге берілетін антибактериалды препараттардың орташа мөлшері

10 кесте. 1айдан асқан балалардағы ауруханадан тыс антибактериалды терапия

Балалардың өмірінің алғашқы 6 айында емдеу типтік формада, яғни ережеге сәйкес стационарлы жағдайда антибиотиктердің парентералдық енгізуін қолдана отырып жүреді. Типтік пневмонияда парентералды амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллинді тағайындайды. Альтернативті антибиотиктер ретінде II және III буынды цефалоспориндер немесе аминогликозидтермен араласқан цефазолин қолданылады. Атипиялы форма кезінде препараттарды таңдау қазіргі таңдағы макролидтерге түседі. Анаэробты инфекцияларға қарсы тежеуіштерден қорғалған пенициллиндер, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемдер (меропенемдер 3 айдан асқан балаларға қолдануға рұқсат етіледі), ал пневмоцисті инфекция кезінде ко-тримоксазол тиімді

6 айдан - 6 жасқа дейінгі балаларда ауыр емес, асқынбаған пневмонияны емдеу амбулаторлы жағдайда пероралды препаратты тағайындаумен жүргізіледі. Алғашқы таңдау антибиотиктері болып амоксициллин және макролидтер болып табылса, ал альтернативтіге амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил жатады.

6 айдан - 15 жасқа дейінгі аралықтағы балаларда ауыр емес пневмонияны негізінен амбулаториялы жағдайда пероралды препараттарды қолдану арқылы емдейді. Типтік форма барысында амоксициллин қазіргі таңдағы макролидтер және тағы басқалары көрсетілген. Атипиялы пневмония кезінде емдеуді мақсатты түрде макролидтерден бастайды.

11-ші кесте. Бір айдан асқан балаларда пневмонияны емдеу үшін қажетті негізгі препараттардың мөлшерлері көрсетілген

Антибиотик	Тәуліктік мөлшері және енгізу жолдары	Көрсеткіш (қоздырғыш)
Бензилпенициллин	Б/і, т/і (натрий тұзы) 100-150 000 Бір/кг/тәулік 4рет енгізу	Пневмококты, стрептококты (А тобында) пневмония
Оксациллин	Б/і және т/і 100-150мг/кг/тәу 2-4 реттен енгізу	Стафилококты пневмо-ния (МRSA емес), H.influenzae, M.catarr-halis әсер етпейді
Амоксициллин	Ішке 50-100мг/кг/тәу 2 рет қабылдау асқа байланысты емес	Пенициллиннің белсенділік спектры + (E. Coli және т.б.) бактериялар тобынан туындаған пневмония
Ампициллин	Т/і және б/і 50-100мг/кг/тәу 2-4реттен енгізу
Амоксициллин/ клавуланат	Амоксициллинге есептелген мөлшермен Ішке: 0 айдан бастап 12жас-қа дейінгі балаларға 40кг дене салмағынан аз) 30-40 мг/кг/тәу 2-3 реттен қабылдау; 12жастан үлкен балаларға (40кг дене салмағынан артық) 1000мг 2 рет немесе 625мг 3 реттен күніне т/і 3айлыққа дейінгі бала-ларға -30мг/кг 2рет/тәу; 3 ай – 12 жас 30мг/кг 3-4реттен/тәу; 12жастан үлкен 1,2г 3-4реттен/тәу	Пневмония, соның ішінде аурухана ішілік, аминопеницилинді флорамен резистентті туындаған, сонымен қатар H. influenzae, M.catarrhalis, стафолококк (МRSA емес), анаэробтар. Соңғы 2-3ай аралығында антибиотиктер қабылдаған балаларда пневмонияны емдеу
Ампициллин/ сульбактам	Б/і және т/і 100мг/кг/тәу; ішке 150мг/кг/тәу 2-3рет қабылдау
Тикарциллин/ клавуланат	Т/і инфузия 30 мин. 300 мг (3 айдан үлкен балалар) 2-4рет, макс. 1.8г	Пневмония, псевдомона-далардан туындаған, Serratia, Acinetobacter, K. pneumonieae, P.vulgaris, C.diversus, S.maltophilia, B.tragilis – С класының бета-лактамазасын өңдейтін штамдардан басқасы
Джозамицин, мидекамицин Кларитромицин Спирамицин	Ішке 40-50мг/кг/тәу 2-3 рет қабылдау Ішке: 15мг/кг/тәу; макс. 1г/тәу Ішке 0,15млн бірлік/кг	Микоплазмамен, хлами-диялармен туындаған атипиялық пневмония, пенициллинге аллергия кезіндегі типтік пневмония
Эритромицин	Ішке 40-50мг/кг/тәу 2-3рет/тәу Т/і 40мг/кг/тәу 4 рет енгізу	Легионеллезды пневмония
Азитромицин	Ішке 1-і күн-10, 2-5-і -5мг/кг/тәу, макс. 500мг/тәу	Басқа макролидтер үшін сондай-ақ Н. influenzae туындаған пневмонияға тән көрсеткіштер
Цефазолин	Т/і, б/і 100мг/кг/тәу 2-3 реттен енгізу	Пневмококты, стафило-кокты пневмония
Цефуроксим Цефуроксим-аксетил	Т/і, б/і 50-100мг/кг/тәу 2-3рет/тәу Ішке 40-100мг/кг/тәу 2 реттен аспен бірге қабылдау	Пневмококтармен стафилококтармен, Н. influenzae, M.catarrhalis туындаған, сонымен қатар ампи- және амоксициллинге тұрақты пневмония
Цефаклор	Ішке 25мг/кг/тәу 2 рет ас қабылдауға тәуелсіз қабылдау	Пневмококтармен стафилококтармен, Н. influenzae, M.catarrhalis туындаған, сонымен қатар ампицил-линге және амоксицил-линге тұрақты пневмония
Цефотаксим	Т/і,б/і 50-100мг/кг/тәу 2 рет енгізу	Н.influenzae,M.catarrhalis-тен туындаған, соның ішінде тұрақты, сонымен қатар науқастардың ал-дыңғы емделген антиби-отиктеріне де тұрақты пневмония
Цефтриаксон	Т/і,б/і 20-80мг/кг 1-2 реттен енгізу	Сол спектр + пневмо-кокк, стафилококк, пени-циллинге тұрақты. Ауру-хана ішілік пневмония-ның эмпирикалық терапиясы
Цефтазидим, цефоперазон	Т/і,б/і 50-100мг/кг/тәу 2-3 реттен енгізу	Инфекциялар P.aerugino-sa (стрепто- және пнев-мококты әлсіз басатын)
Цефепим	>2ай: т/і,б/і 50-100мг/кг/тәу 2-3реттен енгізу	Нозокомиялды пневмония, резистентті флорадан туындаған
Меропенем	>3 ай: т/і 30-60мг/кг/тәу 3 енгізуге (≤6г/сут)	Нозокомиялды пневмо-ния, резистентті флора-дан туындаған (соның ішінде псевдомонада-лармен), стафилококпен (МRSA емес), пневмококтарға тұрақты
Имипенем/ циластатин	Т/і 30-60мг/кг/сут 3-4 енгізуге (≤2г/сут)
Доксициллин	Ішке 5мг/кг/тәу 2 р/тәу; т/і баяу 2,5мг/кг/тәу	Хламидиямен, микоплаз-мамен, сонымен қатар Н.influenzae, M.catarrha-lis, 8 жастан асқан бала-ларда пневмококтан туындаған атипиялық пневмония
Гентамицин, тобрамицин	Т/і,б/і 3-5мг/кг/тәу 1-2реттен енгізу	Бактериялар тобымен және стафилококтармен (лактамдармен аралас-қан) туындаған нозокомиял-ды пневмония
Линкомицин	Ішке 30-60 мг/кг/күніне ас алдында 3-4 рет қабылдау, т/і, б/і 30мг/кг/тәу 2 рет енгізу	Кокты, анаэробты пневмониялар
Клиндамицин	Ішке 10-25 мг/кг/күніне (≤2г/тәу) 3-4 рет қабылдау, т/і,б/і 30мг/кг/тәу 2рет енгізу
Ванкомицин	Т/і 40мг/кг/тәу 4рет енгізу	Метициллинрезистентті пневмококтан туындаған инфекция
Ко-тримоксазол	Ішке ТМП-ден 20мг/кг/тәу дейін 3-4 рет қабылдау	Пневмоцистоз (пневмо-коктар және Н. influenzae резистентті)
Метронидазол	Ішке 20мг/кг/тәу; т/і 25мг/кг/тәу 2-3рет енгізу	Анаэробты пневмония
Ципрофлоксацин	Ішке 10-15 мг/кг/тәу 2 рет қабылдау (≤1,5г/тәу) 5-17 жас: өкпенің муковис-цедозының асқынуы, Р. Аеroginosa –мен туындаған - 20мг/кг 2 р/тәу т/і 7,5-10 мг/кг/тәу (≤800мг/тәу) 2енгізу	Өмірге қауіп төну көр-сеткіштеріне сай флора тобымен туындаған ауыр кездегі нозокомиалды пневмония

Антибактериалды дәрмектердің мөлшерлері 12-і жастан асқан балаларда үлкендердің мөлшерлерімен сәйкес.

Барлық жастағы балаларда өтетін пневмонияның ауыр түрі «ережеге сәйкес» госпитализациялаудың көрсеткіші болып табылады. Стационарлы жағдайда сатылы терапияны жүргізген абзал. II-III буынды цефалоспариндерге, тежеушілерден қорғалған пенциллиндерге артықшылық беріледі. Қажет уақытта белсенділік спектірін кеңейту үшін бета-лактамды антибиотиктермен, макролидтермен үйлестіруге болады, ал грамм теріс флорамен туындаған пневмония кезінде аминогликозидтермен үйлестіруге болады.

Нозокомиалды пневмония. Антибиотикті таңдау эмирикалық түрде жүреді де, кейін келе антибиотикті-граммдар нәтижесі бойынша немесе 24-36 сағат аралығында алғашқы әсер белгілерінің тиімсіздігі байқалған бойда ауыстырылады. Госпиталдық пневмонияның этиологиясын ескере отырып, таңдалатын препараттар - қорғалған пенициллиндер, III-IV буынды цефалоспориндер, альтернативті препараттар-карбопенемдер тобындағы дәрі-дәрмектер. Өмірдің өзі көрсеткендей грамм теріс флорадан туындаған инфекция кезінде және альтернативтердің болмауынан фторхинолондарды қолданудың мүмкіндігі зор.

Балаларда антибиотиктерді таңдаудың жалпы ережесі тек ең тиімдісін ғана тағайындау болып табылмайды, сонымен қатар таңдалған препарат қауіпсіз болуы да қажет. Осы жағдайда пероралды қабылдауға арналған және балаларға арналған дәрілік формаларға ие препараттарға басымдылық беру қажет. Антибиотиктерді тағайындаған кезде, оның ішінде ауыр жағдайдағы балалардың бүйрек және бауыр қызметін міндетті түрде бақылай отырып, қажет болса жасқа сәйкес мөлшерін өзгерту керек.

Оксациллинді және ампиоксты (оксациллин мен ампициллиннен құралған аралас препарат) амбулаториялық жағдайда қолдануға болмайды. Оксациллин үшін жалғыз көрсеткіш – стафилококты инфекция.

Цефтазидим сәл де болса аздау антипневмококты белсенділікке ие болса да, көк іріңді инфекция кезінде басқа II-III буынды цефалоспориндердің алдында басымдылыққа ие. Цефепим өзіне пневмококқа және грамм теріс микрофлораға, оның ішінде P.aeruginosa және Enterobacter spp. қатысты жоғары белсенділігін үйлестірген. Барлық цефалоспориндер MRSA және энтерококтарға әсер етпейді. Пенициллиндер және цефалоспориндер арасында қарама –қайшы аллергияның болу мүмкіндігін естен шығармау керек.

Стационарда гентамицинге резистенттіліктің жоғары деңгейін ескере отырып, бета-лактамалармен қиыстырылған нетилмицинге және амикацинге басымдылық беру қажет.