Оқу құралы Қарағанды 2010 Әож 615. 03 Ббк 52. 81 я 7 К17 Рецензенттер
Фторхинолондар (ципрофлоксацин, офлоксацин)
жүктеу/скачать 1,02 Mb.
|
Калиева Ш.Балалар тәжірибесіндегі
Фторхинолондар (ципрофлоксацин, офлоксацин) хондроуыттылық қаупіне бола балаларға қолдануға қарсы көрсетілген Оларды тек төтенше жағдайларда ғана, яғни өзге препараттарға төзімді грамм теріс инфекциялар кезінде қолдану қажет. Муковисцидозы бар балаларда фторхинолондар зор мағынаға ие. Патогенетикалық және симптоматикалық терапия: Пневмония кезінде ыстық түсіретін дәрі-дәрмектерді тағайындамайды, оның себебі емдеу нәтижесін бағалауда қиындықтар туғызуы мүмкін; тек ерекшелікті фебрилді тырысу және метапневмониялық плевриттер ғана құрайды. Гидратация да бірдей болуы керек, бірақ сұйықтықтың кідіруі кейін келе антидиуретиялық гормонды шығару, оның ішінде парентералды сұйықтықты енгізу гипергидрацияға қауіп төндіреді. Асқынбаған және көп жағдайда асқынған пневмония кезінде пероралді гидратация жеткілікті. Пероралды гидратацияланған ерітінділерге («Регидрон» және т.б.) су, шырын қосады. Сұйықтықтың көлемі толық тәуліктік қажеттіліктен аз болуы керек, бірақ 700–1000 мл аз емес. Инфузионды терапияны жүргізуге арналған көрсеткішке айқындалған эксикоз, коллапс, микроциркуляцияның бұзылуы, ТШҰС-синдромының даму қауіпі жатады; инфузия көлемі 20–30 мл/кг/тәу аспауы керек, оны тәулік бойына бірыңғай етіп таратады, коллоидты ерітінділер 1/3 көлемді құрауы керек. Темір препараттарын өткір кезеңде енгізбейді, инфекциялық анемия аурудың 3-4 –і аптасында өздігінен шешіледі. Гемотрансфузия тек қана жедел қан кетуде немесе гемоглобиннің ең аз концентрациясы (30–40 г/л төмен) кезінде тағайындалады. Гипериммунды плазманың және спецификалық иммуноглобулиндердің (стафилококкты, көк іріңді таяқша және т.б) нәтижелілігі күмәнді, оның ішінде бірдей антибактериалды терапия кезінде. Плазманы енгізу тек гипопротеинемия кезінде ғана ақталған. Тамыр ішілік енгізуге арналған иммуноглобулин септикалық күйдегі иммуноглобулиндердің концентрациясы төмендегенде салынады. Ширатушы, жалпы нығайтушы, антигистаминді дәрмектер, иммунды модуляторлар пневмонияның нәтижесін жақсартпайды, тек емдеу құнын көбейтеді және жиі жанама әсердің себепшісі болады. Муколитикалық және жөтелге қарсы дәрі-дәрмектер Муколитиктер және мукореттеуіштер симптоматикалық терапия ретінде қақырықтың шығуын жеңілдету үшін қолданылады. Аталған препараттарды кішкентай жастағы балаларда өте сақтықпен қолданған жөн, себебі олар сұйытылған қақырықты нәтижелі шығара алмайды. Бұл мукостаздың күшеюіне және асқынудың дамуына әкелуі мүмкін. Барлық муколитиктер үшін қабылдау тәртібін күні бойына сақтау маңызды: соңғы қабылдау 18:00-ден кеш болмауы керек, себебі мукалитикалық әсердің басталуы түнгі ұйқымен қатар келгендіктен, ал ол уақытта бала төсекте көлденең дренажды күйде жатқандықтан қиналдыратын түнгі жөтелге алып келуі мүмкін. Кез-келген муколитикалық препараттарды тағайындаған кезде міндетті түрде балаға арнайы тыныс алу жаттығуларын, вибромассаждың көмегімен бронх тармағының толыққанды дренажын қамтамасыз ету қажет. 12-ші кесте. Мукалитикалық және жөтелге қарсы дәрі-дәрмектердің мөлшерлері көрсетілген
Жөтелге қарсы дәрі-дәрмектерді ұстап тұруға келмейтін жөтел кезінде және жөтел күнделікті физикалық күйге, мысалы ұйықтауға кедергі келтірген жағдайда қолданылады. Алайда жөтелді қысу қақырықтың түсуіне кедергі болады да, жағдайдың нашарлауына әкеп соғады. Бронхтық демікпе. Бронхтық демікпені (БД) емдеу бойынша жаңашыл ұсыныстар сатылы қатынас принципінде базисті және симптоматикалы терапияға негізделген. БД ауыратындарға көмек көрсететін Халықаралық Басшылықтың келісімі бойынша –«БД алдын алудың және емдеудің глобалды сратегиясы» 2006 жылы қайта қаралған - аурудың ауырлығына тәуелді емес, «БД бақылау деңгейі» атты түсінік енгізілді. 13-ші кесте. БД емдеудегі бақылаудың деңгейі
*5-тен кіші жастағы балаларда ТАСҚ көрсеткіштерін есепке алмайды. * *Кез-келген шиеленісте емдеуді қайта қарау керек.
14-ші кесте. 5 жастан асқан балаларда БД емдеуге сатылы жақындау
Симптомдарды жеңілдетуге арналған альтернативті препараттарға антихолинергиялық заттар, пероралды қысқа әрекет етуші β2 – адреномиметиктер, кейбір ұзақ әрекет етуші β2-адреномиметиктер және қысқа әрекет ететін теофиллин жатады. Қысқа және ұзақ әрекет етуші β2-адреномиметиктерді жүйелі түрде пайдалану, тек ИГКС–ті бір мезгілде жүйелі түрде қолданған жағдайда ұсынылады. Интермиттирлеуші (зпизодтық) бронхтық демікпе (1-ші деңгей). Науқастар симптомдардың сирек болуына байланысты дәрі-дәрмектерді күнделікті қолдануды қажет етпейді. Қажет болған жағдайда тез әрекет етуші ингаляциялы β2-агонистерді пайдалануға болады (бірақ ≤1р/тәу). Ингаляция кезінде > 1 р/тәулік немесе түнгі тұншықтырғыш ұстама кезінде 2 деңгейіне ингаляторды қолданудың дұрыстығына және ұсыныстың толығымен орындалғанына алдын ала көз жеткізгеннен кейін көшу керек. Сонымен қатар тез әрекет етуші β2-агонистер БД симптомдарын (соның ішінде, физикалық қарқынды демікпеде немесе ауа райының қолайсыздығынан пайда болатын ұстама кезінде) алдын алу шаралары және жою үшін қолданылады. М-холиноблокаторлар ингаляциясын, қысқа мерзімге әсер етуші теофиллин препараттарын немесе ұзақ әрекет етуші β2- адреномиметикті алтернативті тағайындау болып табылады. Жеңіл персистирленетін бронхтық демікпе (2-ші деңгей). Базисті терапияға аз мөлшерде 1-2 рет қабылданатын ингаляциялы глюкокортикостероидтерді (ИГКС) тағайындау кіреді. Альтернативті емдеу: теофиллиннің пролонгирленген препараттарын, кромондарды, лейкотриенді рецепторларды тағайындау. Алайда олардың тиімділігі ИГКС-ке жол береді. Тез әсерлі β2-адреномиметиктер ингаляциясы қажеттілікке қарай, бірақ ≤3-4 ингаляция/тәулігіне. Орташа ауырлық деңгейіндегі персистирленетін бронхтық демікпе (3-ші деңгей). Науқастар орташа немесе жоғары мөлшердегі ИГКС-ті немесе ұзақ уақытқа әсер ететін β2 - адреномиметиктер не теофиллиннің пролонгирленген препараттарымен үйлескен стандартты мөлшердегі ИГКС-ті күнделікті қолдануға мұқтаж. Ингаляциялы терапияны 2 қабылдауда өткізеді. Қысқа әсерлі β2-адреномиметиктер ингаляциясы қажетіне қарай, бірақ ≤3-4 ингаляция/тәулігіне. Ауыр персистирленетін бронхтық демікпе (4-ші деңгей). Науқастар күрделі құрастырылған терапияға мұқтаж. Пролонгирленген β2-адреномиметиктермен үйлескен ИГКС–ті жоғары мөлшерлерде тағайындайды. Тәуліктік мөлшер 2 рет қабылдауға бөлінеді, алайда ИГКС –ті тәулігіне 4 рет ингаляцияда қолдануға болады, бұл тәулігіне 2рет қабылдауға қарағанда тиімді. Теофиллиннің пролонгирленген препаратымен, лейкотриендердің антагонистерімен құрастырылған ИГКС-тің тиімділігі кемдеу, ал глюкокортикостероидтарды қолдану жүйелі түрде жанама реакциялардың дамуына әкеп соғады. 5 деңгей – терапияны қолдайтын басқа препараттарға пероралды ГКС-ті қосу емдеу тиімділігін арттыруы мүмкін деп болжанады, бірақ та ол ауыр жағымсыз құбылыстармен қоса жүреді. Сондықтан ол терапия фонындағы ауыр бақылаусыз БД ауыратын науқастарда белсенділікті және жиі шиеленісті шектейтін күнделікті симптомдар болған жағдайда ғана емдеудің варианты ретінде қарастырылуы керек. E (Ig E) иммуноглобулинге антиденелерді, терапияны қолдайтын басқа препараттарға қосымша ретінде қолдану аллергиялық БД үстінен бақылауды жақсартатындығы, тек мынандай жағдайларда, егерде бақылау ингаляциялы немесе пероралды ГКС жоғары мөлшері кірістірілген, терапияны қолдайтын басқа препараттардың комбинациясымен емдеу фонында жетпеген жағдайда көрсетіледі. 5 жасқа дейінгі балаларда БД емдеу. 5 жастан кіші балаларда демікпе диагнозы, ерекше диагноз, сондықтан клиникалық мәліметтердің, симптомдардың физикалды тексерулердің, сыртқы тыныс алу функцияларын бағалауда күмәнді нәтижелерінің артықшылығына негізделуі керек. Қиын тыныс алу және жөтел эпизодтары балаларда кездесетін жиі симптомдар, тіпті демікпе болмаған кезде де, көбіне 3 жастан кіші балаларда болады. Эпизодты ысқырықты сырылды әдетте респираторлы вирусты инфекциялармен – оның ішінде, 2 жасқа дейінгі балаларда респираторлы-синцитиалды вирусты инфекциялармен және 2 жастан үлкен мектеп жасына дейінгі балаларда өзге вирусты инфекцияларымен байланыстырады. 5 жастағы және одан кіші жастағы балаларда қиын тыныс алу эпизодтарының және көкірек тұсында ысқырықты сырылдың үш типі сипатталған. 1. Қиын тыныс алу эпизодтары (бронхобструкциялар) транзиторлы сипатта, өмірінің алғашқы үш жылында байқалады және қайтымды болады, көбіне ата-аналарының шылым шегуіне байланысты. 2. Қайталанатын "эпизодтар", 3 жасқа дейін ерте басталуымен, ережеге сай балаларда аллергия болмаған кезде және ауыр отбасылық анамнездің болмауы кезінде ЖРВИ-мен арандатылуы. Ережеге сай, барлығы ержеткенде кетеді. 3. Кештетіп басталу "эпизодтары" (3 жастан кейін), аллергияның болуы (атопиялық дерматит және т.б.), қосымша астманың диагностикалық критерийларымен бірге отбасылық анамнездің болуы. Келесі симптомдар (симптомдар жиынтығы) демікпенің ықтималды үлесінің үлкен болуын куәландырады: - жиі қиын тыныс алудың эпизодтары (айына біреуден көп); - физикалық күшпен индуцирленген жөтел немесе сырыл; - мезгілге байланыссыз, ЖРВИ –дан тыс түнгі жөтел; - 3 жастан кейін де сақталатын симптомдар. 15-ші кесте. 5 жасқа дейінгі балалардағы БД сатылы емі
Дәрілерді жеткізу жолдары. БД емдеуге арналған препараттарды әртүрлі жолдармен енгізеді: пероралды, парентералды және ингаляциялы (соңғысы артықшылығы бар). Ингаляцияға қажетті қондырғыны таңдағанда дәрі-дәрмектің жеткізілуі, құны/тиімділігі, қолдану ыңғайлығы және науқастың жасы ескеріледі. 16-шы кесте. БД кезінде дәрілерді жеткізу құралдары (жасына қарай басымдылығы)
Ауру ағымын бақылайтын препараттар Кромондар. Кромоглиций қышқылдарды және недокромилды жеңіл алма-кезекті және персистирлеуші БД, балалардағы БД физикалық қарқындылығын емдеу үшін қолданылады. Кромоглиций қышқылы клиникалық симптомдарға, сыртқы тыныс алу функцияларына, БД физикалық қарқындылығына, тыныс алу жолдарының гипер белсенділігіне қатысты ИГКС–ке қарағанда тиімділігі аздау. Кромондар демікпелі статусты және БД ұстамасы кезінде қажет болатын қарқынды бронхты дилатационды терапияда қарсы көрсетілген. Балаларда, әсіресе мектеп жасына дейінгі балаларда БД базисті терапиясында кромондардың ролі, олардың тиімділігінің дәлелі болмағанына байланысты шектеулі. 4-5 апта мерзімінде кромондардың тиімсіздігі кезінде БД деңгейінің ауырлығын қайта қарап, ИГКС –ке көшу қажет. Ингаляционды глюкокортикоидтер. Қазіргі таңда ИГКС БД бақылауға арналған ең тиімді препарат болып табылады, сондықтан оны персистирленетін БД кез-келген ауыр деңгейін емдеуге ұсынады. Мектеп жасындағы балаларда қолдайтын ИГКС терапиясы БД симптомдарын бақылауға рұқсат етеді, госпитализация санын және шиеленісу жиілігін азайтады, өмірдің сапасын жақсартады, сыртқы тыныс алу функциясын жақсартады, бронхтың гиперреактивтілігін төмендетеді және физикалық күш кезінде бронхтық констрикциясын азайтады. БД қиналып жүрген мектеп жасына дейінгі балаларда ИГКС-ті қолдану, денсаулықтың күйін бағалау нәтижелерінің клиникалық мәнінің жақсаруына, сонымен қоса алғанда күндізгі және түнгі жөтелдің баллдық бағасына, ысқырықты тыныс алуыға және ентікпеге, физикалық белсенділікке әкеледі. Қазіргі таңда ИГКС 3 жастан кіші балаларда базисті терапияның жалғыз препараты болып табылады, яғни оның тиімділігі ұзақ уақыт бойына жүргізілген зерттеулермен дәлелденген. ИГКС мөлшерін көбейткенде және ұзақ қолданған кезде жанама әсерлердің даму қауіптілігі ұлғаяды. ИГКС аз мөлшерде қолданған кезде ешқандай статистикалық немесе клиникалық маңызды жанама әсерлер болмайды. Ең жиі кездесетін жағымсыз реакциялары ретінде байқалатыны ауыз қуысының кандидозы. Жүйелі глюкокортикоидтар. БД ауыратын балаларда преоралды ГКС пайдалану вирусты инфекциялардан туындаған шиеленістермен шектеледі. Жүйелі ГКС БД қатысты тиімді болғанына қарамастан, ұзақ терапия кезінде жағымсыз құбылыстарды, атап айтсақ гипоталамо-гипофизарлы-бүйрек үсті безі жүйесінің бұзылуын, дене салмағының ұлғаюын, стероидты диабетті, катарактаны, артериалды гипертензияны, бой өсуінің тежелуін, иммунносупрессияны, остеопорозды, психикалық бұзылуды ескеру керек. Ингаляциялы ұзақ әрекет етуші β2-адреномиметиктер. Бұл топтағы препараттар БД бақылауын қолдау үшін тиімді, оларды ИГКС құрастырылған түрде және интенсивті физикалық ауыртпалық алдында, егер де БД бақылауға жетуде алғашқы стандартты мөлшерлер жеткіліксіз болған жағдайда қолданылады. Бұл препараттардың әсері 12 сағат аралыққа дейін сақталады. Құрама препараттар. Ұзақ әрекет етуші β2-адреномиметиктермен қиыстырылған төменгі мөлшердегі ИГКС соңғысының мөлшерін ұлғайтқанға қарағанда әсерлірек келеді. Бір ингалятор арқылы өтетін салметеролмен+флутиказонмен құралған терапия жеке ингаляторлардағы ұзақ әсер етуші β2-адреномиметик және ИГК –ге қарағанда БД жақсы бақылауға септігін тигізеді. Метилксантиндер. Жатар алдында 15 мг/кг мөлшерде дәрілік формадағы баяу шығарылатын теофиллинді бір рет қолдану БД түнгі симптомдарының дамуын тиімді кетіреді, ал ұзаққа созылған терапия БД физикалық күшеюі кезінде болар болмас әсер етеді. Теофиллиннің мөлшерін әрқашан жеке іріктеп алған жөн, ал жоғары мөлшерде пайдаланған кезде қандағы теофиллиннің концентрациясына мониторингті келесі мөлшерді қабылдауға 2 сағат қалғанда жасау қажет. Лейкотриенді рецепторлардың агонистері. Балаларда орташа ауыр және ауыр БД-де ИГКС төменгі мөлшерлерін пайдаланғанда ауру жеткілікті түрде бақыланбаса, антилейкотриенды препараттарды терапияның алтернативті күшейткіші есебінде пайдалануға болады. Антихолинергиялық препараттар. Жеке немесе басқа бронходилатормен (негізінен β2-адреномиметиктермен) қиыстырылған антихолинергиялық препараттарды қолдану БД ассоциацияланған бронхтық спазм терапиясы үшін көрсетілген. Алайда бұл топтағы препараттар педиатор тәжірибесінде өте сақтықпен қолданылады. 6 жастан кіші балаларда ипратропия бромидінің қауіптілігі мен тиімділігі анықталмаған. Мектеп жасындағы балаларда ипратория бромидін қолдану тек БД бақылау деңгейіне елеусіз әсер етеді, ал β2-адреномиметиктеріне қосымша антихолинергиялық препараттарды, рутинді қолдану ақталмады. 17-ші кесте. Бронхі демікпесіне қарсы негізгі дәрілердің мөлшерлері
ЗӘР ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫ АУРУЛАРЫНДА ҚОЛДАНЫЛАТЫН ДӘРІЛІК ЗАТТАР Зәр шығару жолдарының патологиясын уақытында анықтап оны дер кезінде емдемесе, патологиялық үрдістің ары қарай тереңдеп, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігіне (СБЖ) әкеледі, бұдан балалардың өсуі мен дамуы бәсеңдеп, мүгедектікке, өмірінің әжептәуір қысқаруына әкеледі. Балалардағы зәр шығару жолдарының ауруларын екі топқа бөледі: 1 – тұқым қуалаушы және туа біткен патология; 2 – жүре пайда болған. Тұқым қуалаушы және туа біткен патология бүйрек пен зәр шығару жолдарының құрылымдық-анатомиялық даму ерекшеліктері мен гистологиялық ауытқулармен (поликистозды ауру, гипопластикалық дисплазияға негізделген нефропатиялар т.б), тубулопатиялар, бұның негізінде нефронның тубулярлы бөлігінде әр түрлі заттардың тасымалдауының бұзылуы жатыр. Жүре пайда болған бүйрек аурулары сыртқы ортаның әр түрлі себептері әсеріненен дамиды және біріншілік (гломерулонефрит пен пиелонефриттің әр түрлері, бүйрек ісіктері), екіншілік (нефропатиялар ол жүре пайда болған және туа біткен патологияның асқынған синдромы ретінде де байқалады) деп екі түрге бөлінеді. Зәр шығару жолдарының инфекциясы. Зәр шығару жолдарының (ЗШЖ) инфекциясы – зәр шығару жолындағы 1 мл зәрде бактериялардың 105 колониядан артық өсуін айтамыз. Инфекция орналасуына байланысты жоғарғы зәр шығару жолдарының инфекциясы (пиелонефрит, бүйректің абсцессы мен карбункулы, апостематозды пиелонефрит) және төменгі зәр шығару жолдарының инфекциясы (цистит). Жедел цистит – қуықтың бактериалды текті қабыну ауруы. Жедел пиелонефрит – бүйрек паренхимасы мен түбекшелерінің бактериалды инфекциялық қабыну ауруы. Созылмалы пиелонефрит – зәр шығару жолдары инфекциясының бірнеше рет қайталанған қабынуынан бүйректің тостағанша-түбекшелік жүйесінің зақымдану мен фиброздық өзгерістерімен бүйректің зақымдану ауруы. Көбінесе зәр шығару жолдарының бітелуі мен анатомиялық ауытқулары негізінде дамиды. Ағымына қарай зәр шығару жолдарының инфекциясы асқынған және асқынбаған деп бөлінеді. Асқынбаған инфекциялар бүйректегі құрылымдық өзгерістер мен ЗШЖ бітелу уропатиялары болмаған жағдайда және науқастарда қосымша басқа аурулары жоқ кезде байқалады. Асқынған инфекциялар жиі бітелу уропатиялары бар, аспаптық (инвазивті) зерттеу мен емдеу әдістері қолданылған, ауыр қосымша аурулары (қант диабеті, нейтропениясы т.б) бар науқастарда кездеседі. ЗШЖ инфекциясын тағы да ауруханадан тыс (амбулаторлы жағдайда) және нозокомиалды (науқастың стационарда 48 сағат болғаннан соң дамитын) деп те бөлінетінін атап өту керек. Асқынбаған ЗШЖ инфекциясының негізгі қоздырғышы болатын E.coli - 80-90%, сирегірек S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis және басқалар. Асқынған ЗШЖ инфекциясында E.coli табылу жиілігі төмендейді де көбіне басқа қоздырғыштар - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., саңырауқұлақтар (C.albicans) пайда болады. Бүйрек карбункулын (қыртыстық абсцесс) 90% жағдайда S.aureus тудырады. Эмпирикалық (бастаушы) антибактериалды терапия. ЗШЖ инфекциясы бар науқастардың көпшілігіне бастаушы антибактериальды терапия эмпирикалық, яғни неғұрлым жиі себебі болатын қоздығыш пен оның сол дәріге потенциалды сезімталдығына негізделіп тағайындалады себебі, зәрдің бактериалды себіндісі мен сезімталдықты анықтауға уақыт керек, ал бастауды ұзақ созуға болмайды. Егер эмпирикалық ем басталғаннан бері 3 күнде клиникалық және лабораторлық (зәр талдауы) тиімділік байқалмаса оны алынған микробты флора мен ДЗ сезімталдығына сай мәліметтерді ескере отырып антибиотикті ауыстырумен емге түзету жүргізіледі. Жедел цистит. Таңдаулы препараттар: амоксициллин/клавуланат (ішке < 12 жас – 30-60мг/кг/күніне, > 12 жас – 750-1500 мг/ күніне – 3 рет қабылдауға), пероральды цефалоспориндер II-III буындық: цефуроксим аксетил (ішке 10-15 мг/кг/ күніне 2 рет қабылдауға), цефаклор (25 мг/кг/ күніне 2 рет қабылдауға). Балама препараттар: фосфомицин трометамол (ішке > 5 жас - 2 г/ күніне 1 рет қабылдауға), ко-тримоксазол (ішке > 2 ай - 6-8 мг/ күніне 2 рет қабылдауға), нитрофурантоин (ішке 5-7 мг/кг/ күніне 4 рет қабылдауға). Ем ұзақтығы: 7 күн, фосфомицин трометамол – бір рет.
Таңдаулы препараттар: амоксициллин/клавуланат, ампициллин /сульбактам, цефалоспориндер II-IV буындық (цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим). Балама препараттар: ампициллин + аминогликозидтер (гентамицин парентеральды 3-5 мг/кг/күніне 1-2 енгізуге; нетилмицин парентеральды 4-7,5 мг/кг/күніне 1-2 енгізуге; амикацин парентеральды 15-20 мг/кг/күніне 1-2 енгізуге), ко-тримоксазол. Ем ұзақтығы: 14 күн.
Туа біткен НС (басталуы 3-айлық жаста): - туа біткен НС финдік түрі; - диффузды мезангиальды склероз; - идиопатикалық НС. Инфантильды НС (басталуы 3 айдан 1 жас аралығында). НС байқалуы: - ең аз өзгерістер ауруы; - фокальды-сегментарлы гломерулосклерозда; - мембранозды нефропатиялар; - жедел пролиферативті гломерулонефритте; - мезангиопролиферативті гломерулонефритте; - мембранопролиферативті (мезангиокапиллярлы) гломерулонефрит; - диффузды экстракапиллярлы пролиферативті гломерулонефритте; - IgA-нефропатиялар. Екіншілік НС өте үлкен аурулар тобы себеп болуынан арнайы нефропатялар қалыптасуына әкеледі, оған жататыны: тұқым қуалаушы аурулар (бүйрек поликистозы, Марфан синдромы); коллагеноздар (жүйелі қызыл жегі, дерматомиозит, ревматоидты артрит); әр жерде орналасқан ісіктер; қант диабеті; қан аурулары (талассемиялар, лифогрануломатоз); вирустық аурулар (гепатиттер В, С, цитомегаловирустар) мен бактериалды этиологиялы (пневмониялар, сепсис, туберкулез, сифилис). Ем мақсаты: НС айырықша көріністерін азайту немесе толық болдырмау және нефриттің СБЖ дәрежесіне жетуіне дейін тереңдететін әр түрлі себептер әсерін төмендету. Иммуносупрессивті терапияға глюкокортикостероидтар (ГКС) мен цитостатиктерді тағайындау кіреді. ГКС алғашқы анықталған НС таңдаулы препарат болады. Преднизолонмен 2 мг/кг мөлшерінде стандартты (4–6-апта) ем курсынан кейін кері жауап қалай болатынына қарай НС былай бөледі: стероидқа сезімтал және стероидқа тұрақты деп. Стандартты ем ішке преднизолон мөлшері 2–2,5 мг/кг/күніне (60 мг/м2) 4–6 апта көлемінде тағайындаудан басталады, ремиссия байқалмаса — 6–8 аптаға дейін ұзартылады. Ремиссияға жеткен соң, ұстап тұрушы ем альтернирлеуші мөлшерлеу тәртібіне яғни, күн ара емдік мөлшердің 2/3 мөлшерін - 35 мг/м2 бір рет тәңертең қабылдауға ауыстырылады. Преднизолонды метилпреднизолонмен алмастыруға болады эквивалентті мөлшеріне сай есептеуі: 5 мг преднизолон 4 мг метилпреднизолонға сәйкес келеді. Жиі өршитін және стероидқа тәуелді НС ремиссияға жету үшін қысқа емдеу курсын преднизолонмен стандартты мөлшерде немесе пульс-терапия метилпреднизолоннан әрі қарай ішке преднизолон қабылдауға ауыстыру, одан әрі қарай ремиссия сақталса альтернирлеуші терапиямен жалғасады. Метилпреднизолонмен пульс-терапия: препаратты енгізу мөлшері 30 мг/кг (1000 мг артық емес) 100–150 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісінде 20 мин көлемінде үш рет арасында үзіліс бір күн. ГКС пульс-терапияны басқа цитостатиктермен бірге тағайындауға болады (кесте 18,19) 18-ші кесте. НС ГКС пульс-терапияда қолдану және циклофосфамидпен емдеу кестесі
19-шы кесте. НС ГКС пульс-терапияда қолдану және циклоспоринмен емдеу кестесі
Егер өте үлкен мөлшерде тағайындағанда да ГКС тұрақтылық немесе ауыр асқыныстар дамыса ГКС емдеуден бас тартуға болады. Цитостатикалық препараттар: циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспоринді жиі өршитін, стероидқа тәуелді және стероидқа тұрақты НС емдеуге пайдаланады. Стероидқа тәуелді НС циклофосфамид тағайындалуы 2-4 мг/кг/күніне 8–12 апта көлемінде. Хлорамбуцил тағайындалуы 0,2 мг/кг/күніне; ем ұзақтығы 8–12 апта көлемінде. Цитостатиктармен емдегенде преднизолон аз мөлшерде (0,2–0,3 мг/кг/күніне) бірге тағайындалады. Цитостатиктармен емдеу курсын аяқтаған соң преднизолонды бірте-бірте 2–4 аптада алып тастайды. Циститтің алдын-алу үшін циклофосфамидті күннің бірінші бөлігінде қабылдау керек, түнге міндетті түрде сұйық ішілуі керек. Қанда лейкоциттер 3×109/л аз болса препаратты алып тастап, преднизолон мөлшерін жоғарылату керек. Циклоспоринмен емдеуді аз мөлшерден (2–3 мг/кг/күніне) бастайды да, бірте-бірте мөлшерін жоғарылатады 5–6 мг/кг/күніне, препараттың қандағы шоғырлануын бақылай отырып (ол 100–200 нг/мл болу керек). Стероидқа сезімтал НС тиімділік емнің 3-ші айының соңында байқалады, ем ұзақтығы 6–12 ай. Жиі өршитін және стероидқа тәуелді НС, ГКС ауыр асқыныстар дамыған науқастарда цитостатиктермен емді бастағанға дейін ремиссияға 2 апталық преднизолонмен стандартты мөлшерде емдеу курсы немесе пульс-терапия метилпреднизолонмен жүргізілуі қажет. Қазіргі кезде стероидқа тәуелді және стеридқа тұрақты НС микофенол қышқылының туындысы мофетил микофенолат тағайындалуы 800 мг/м2/күніне кең таралған. Балаларда стероидқа тәуелді және жиі өршитін НС емінде левамизол қолдануға болады мөлшері 2,5 мг/кг күн ара; ем ұзақтығы — 6–12 ай. Симптоматикалық терапия Диуретикалық препараттарды ісінулері бар науқастарда кең қолданады. Негізгі диуретикалық заттардың мөлшерленуі 20 кестеде көрсетілген. 20-шы кесте. Балалардағы диуретикалық препараттар мөлшері
Фуросемидті парентеральды енгізгенде диуретикалық әсер тез байқалады — 3–5 мин кейін (ішке қабылдағанда — 30–60 мин кейін). Әсер ұзақтығы ішке — 8 сағат, б/е пен т/і енгізгенде— 5–6 сағат. Гидрохлоротиазид тағайындалу мөлшері 1-2мг/кг/күніне (25–50мг/күніне). Емдеу ұзаққа созылса арасында кішкене үзілістер болуы керек (3–4 күн). Эндогенді креатинин мөлшері қалыптағыдан 50% төмендегенде гидрохлоротиазид тиімсіз болады. Емді калийге бай тағамдар немесе құрамында калий бар (калий хлорид 1–3 г/күніне) препараттарды қабылдаумен бірге жүргізу ұсынылады. Спиронолактон тағайындалу мөлшері 1–3 мг/кг (10 мг/кг дейін) 2–3 рет күніне. Диуретикалық әсері 2–5 күнде байқалады. Препаратты әсіресе диуретиктерден туындаған гипокалиемияда қолданған дұрыс. Нефротикалық синдромда гипоальбуминемия мен тұрақты ісінулері бар көптеген науқастарда сәйкес диурез алу үшін ілмекті диуретиктермен бірге альбумин енгізу керек. 20% альбумин ерітіндісінің бір реттік мөлшері 0,5–1 г/кг 30–60 мин көлемінде, одан кейін фуросемид т/і 1–2 мг/кг 60 мин көлемінде енгізеді.
Антиагреганттарды балаларда айқын гипоальбуминемия (20 г/л аз) және гиперкоагуляция (қандағы фибриноген шоғыры 6 г/л жоғары) болғанда тромбоздар мен тромбоэмболиялардың алдын-алу үшін тағайындайды. Қолданылатыны дипиридамол 2-5мг/кг 2-3 қабылдауға, тиклопидин 6-10 мг/кг 1-2 қабылдауға, ацетилсалицил қышқылы төмен мөлшерде 1-5мг/кг 1-2 қабылдауға. Антикоагулянттар: гепарин натрий тері астына 100-200 Бірлік/кг 4 рет күніне; надропарин кальций тері астына 100-200 Бірілік/кг 1-2 рет күніне. Міндетті түрде коагулограмма бақылауы – белсендірілген жартылацй тромбопластинді уақыт (БЖТУ).
Антибиотиктерді иммуносупрессивті терапиядан кейін бактериалды асқыныстар дамыса тағайындайды және қоздырғыш түрі мен оның антибиотикке тұрақтылығын ескереді. НС инфекциялық асқыныс болмаған жағдайда алдын-алу мақсатта антимикробты ем тағайындау көрсетілмеген. Кальций препараттары мен витамин D Стероидты остеопороз дамуының алдын-алу мақсатында тағайындайды мөлшері (кальций — 1000–1500 мг/күніне, витамин D —2000–4000 ХБ/күніне). ҚАЛТЫРАУ Қалтырау — бұл дене қызуының жоғарылауы, көптеген инфекциондық және кейбір инфекционды емес (жарақаттар, қабыну, аутоиммунды және онкологиялық) ауруларда кездеседі. Қалыпты жағдайда балаларда дене қызуы күн көлемінде 0,5 °C ауытқиды, кейбір балаларда кешке — 1 °C дейін жоғарылайды. Қалыпта қолтық астындағы дене қызуын өлшегенде 36,5–37,5 °C аралығында болады. Максимальды күндік ректальды температура орташа 37,6 °C, балалардың жартысында 37,8 °C дейін жетеді. Қалтырау ағзаның инфекцияға қарсы қабынумен жауабының құрамдас бөлігі болса да көбінесе қорғаныштық қасиет көрсетеді. Ептеген қалтырау кезінде интерферондар синтезі, ісіктің өліеттенуші факторы синтезі жоғарылайды, полинуклеарлар бактерицидтігі мен лимфоциттердің митогенге деген реакциясы жоғарылайды, қандағы темір мен цинк көлемі төмендейді. «Қалтырау» цитокиндері қабынудың жедел фазасында ақуыздар синтезін жоғарылатады, лейкоцитозды стимулдайды, ал интерлейкин -1 әсерінен балаларда ұйқышылдық пайда болады. Көптеген микроорганизмдердің көбеюге деген қабілеті дене қызуы жоғарылағанда төмендейді. Бірақ дене қызуы қатты көтерілсе, (40°C жуық) онда қалтыраудың теріс әсерлері байқалады: метаболизм жоғарылайды, О2 қажеттілік пен СО2 шығарылуы күшейеді, сұйықты жоғалтуы көбейеді, өкпе мен жүрекке қосымша күш түседі. Қалыпты балалар жайсыздық байқалуына қарамастан бұл өзгерістерді жеңіл көтереді, ал патологиясы бар балаларда қалтырау ағзаның жалпы жағдайын төмендетуі мүмкін. Әсіресе, ОЖЖ өзгерісі бар балаларда ми ісінуі, тырыспалар дамуына әкелуі мүмкін. Дене қызуының жоғарылауы 3 айға дейінгі балаларда өте қауіпті болады. Емнің мақсаты Қалтырау дене қызуын түсіруге абсолютті көрсеткіш болмайды, барлық жағдайда дене қызуын қалыптыға дейін түсіру міндетті емес. Көптеген инфекционды ауруларда дене қызуының максималды жоғарылауы 39,5 °C аспайды, бұл 2-3 айдан асқан балаларға онша қауіпті емес. Көп жағдайда дене қызуын 1–1,5 °C төмендету жеткілікті, ондайда бала жағдайы жақсаруы байқалады. Дене қызуын мына жағдайларда түсіру міндетті болады. 1. 3 айдан асқан, алдында дені сау балаларда: - дене қызуы 39,0 °C; жоғары болғанда және /немесе: - бас пен бұлшық ет ауырсынуларында; - шоктық жағдайында. 2. Анамнезінде фебрильді тырыспалары байқалған балаларда дене қызуы 38–38,5 °C болса. 3. Жүрек, өкпе, орталық жүйке жүйесінің ауыр аурулары бар балаларда дене қызуы 38,5 °C артық болса. 4. 3 айға дейінгі балаларда дене қызуы 38 °C артық болса. Ыстық түсіргіш дәрілік заттар қалтыраудың себебіне әсер етпейді. Ыстық түсіргіш дәрілік заттар балалар тәжірибесінде кең қолданылатындықтан оларды таңдағанда ыстық түсіру әсері емес дәрінің қауіпсіздігіне басты назар аудару керек. Стандартты ыстық түсіргіш дәрілік зат балалар жасында — парацетамол бір реттік мөлшері 10–15 мг/кг (60мг/кг/күніне). Парацетамол орталық әсерлі препарат, гемостаз жүйесіне әсер етпейді және көптеген қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік заттардан айырмасы асқазан-ішек жолдарында жағымсыз әсері байқалмайды. Ибупрофен — СЕҚДЗ тобындағы препарат — ұсынылатын мөлшері 6–10 мг/кг (20–40 мг/кг/күніне) тиімділігі жағынан парацетамолға ұқсас. Ибупрофен перифериялық қабынуға қарсы әсері бар сондықтан, асқазанның шырышты қабатына әсерін ескере отырып, екінші кезектегі ыстық түсіргіш дәрілік зат ретінде ұсынады. 3айға дейінгі балаларға жоғарыда аталған екі препаратты мөлшерлерін азайта отырып тағайындауға болады. Аминофеназон, феназон, фенацетин, бутадион балаларда ыстық түсіргіш дәрілік заттар ретінде тағайындалмайды. Ацетилсалицил қышқылы (оған ұқсас туындысы салициламид) тұмау мен жел шешекте Рея синдромы дамуына әкелетіндіктен ыстық түсіруші дәрілік зат ретінде қолданылмайды. Балаларда ыстық түсіргіш дәрілік зат ретінде нимесулидтің (СЕҚДЗ тобындағы препарат, ЦОГ-2 селективті ингибиторы) қолдануға болатын көрсеткіштеріне мынандай тармақ енгізілген «әр түрлі генезді қалтырау (оның ішінде инфекционды-қабыну ауруларында)» жас шектеулерінсіз – деп көрсетілген. Нимесулидтің гепатотоксикалық әсері бар, оны балалар тәжірибесінде қолданғанда өлімге әкелген жағдайлары кездескен. Рецепсіз берілетін ыстық түсіргіш дәрілік зат ретінде метамизол натрий қолданылмайды өйткені, ол агранулоцитоз бен гипотермиямен жүретін коллаптоидты жағдай тудыруы мүмкін. Оған қарағанда қауіпсіз, өмірге қауіп төнгенде ыстық түсіргіш дәрілік зат ретінде диклофенак натрий мөлшері 2-3 мг/кг/күніне қолданылады. жүктеу/скачать 1,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||