Оқулық I том Ш. С. Калиева, Н. А. Симохина, Т. К. Сагадатова клиникалық фармакология жəне ұтымды

216 
араластырады) немесе
Фентанил т/і баяу 0,05—0,1 мг+дроперидол т/і баяу 5—10 мг. 
Қажет жағдайда ДЗ қайталап аз мөлшерде әр 5-10 мин сайын 
ауырсыну басылғанша енгізіп отырады. ДЗ 20 мл 40% гдюкоза 
ерітіндісіне немесе 0,9% натрий хлориді ерітіндісіне араластырып 
т/і баяу 2—3 мл/мин жылдамдықпен енгізеді. Дроперидол мөлшерін 
артериалдық қысым деңгейіне байланысты таңдайды: АҚ неғұрлым 
жоғары болса соған сәйкес мөлшер да жоғары болады және 
керісінше. Ауырсынуды басумен қатар, морфинді және анальгетик 
фентанил 
мен 
нейролептик 
дроперидолдың 
қосындысын 
(нейролептоанальгезия) енгізу мазалану, өлімнен қорқу және 
қозудың симтомдарының жоғалуына әкеледі. Ауырсынуды басуға 
арналған басқа ДЗ салыстырмалы аз нәтижелі болады.
Нәтижелі ем үшін окклюзияға ұшыраған коронарлық артерия 
бойымен қанайналымды тез қайта қалпына келтіру (реперфузия) 
үлкен маңызға ие. Осы мақсатта фармакологиялық тромболизис 
немесе коронарлық тамыр ішілік ену (баллонды ангиопластика) 
қолданылады.
Реперфузияға көрсеткіштер:
1.
кеуде тұсында дискомфорттың пайда болуынан 12 сағаттан кем 
уақыт.
2.
ST ≥ 1 мм жоғарылауы кем дегенде екі ортақ бекітпеде (V1–6 
немесе I–III). 
Тромболитикалық терапия 
Тромболитикалық терапия қарсы көрсеткіштер болмағанда 
инвазивті емге қарағанда келесі жағдайларда таңдамалы болып 
табылады:

инвазивті реперфузияның кешігуі > 120 мин медициналық 
қызметкермен байланыста болғаннан кейін; 

< 3 сағ симптомдар басталғаннан соң, әсіресе үлкен МИ және 
қан кетудің аз қаупі кезінде, егер баллонды үрлеуге дейінгі кешігу ≤ 
90 мин болса; 

рентгенконтрастты препараттарға анафилаксия. 
Нәтижелі тамыр ішілік тромболизистен кейін симптомдардың 
жеңілдеуі, гемодинамика жақсаруы, ем басталғаннан 60-90 мин ST 
> 50% бастапқы деңгейден төмендеуі жатады. 4 сағ ішінде ST > 70 

217 
% төмендеуі бөлек кезеңде және бір айдан соң өлімнің азаюына 
алып келеді (Sejersten M. etal., 2009). Емдеу барысында қарыншалық 
жылдамдаған ырғақ тіркелуі мүмкін, ол емді қажет етпейді. 
Троболитиктердің ішінен (15-кесте) таңдамалысы плазминогеннің 
тіндік активаторлары болып табылатын препараттар (альтеплаза, 
тенектеплаза). Стрептокиназа басқа тромболитиктерден біршама 
арзан және ДСҰ өмірлік маңызды препараттар қатарына енгізілген, 
бірақ қайталап енгізгенде (3 тәуліктен соң) бейтараптаушы
антиденелердің пайда болуымен байланысты нәтижесі төмендеуі 
мүмкін. Тенектеплазаны бөліп-бөліп енгізу госпитализацияға 
дейінгі тромболизистік емде ыңғайлы, бірақ бұл препарат өте 
қымбат тұрады.
15-кесте. Троболизиске арналған препараттардың сипаттамасы 
(ESC, 2012; ACC/AHA, 2013) 
Препарат 
Мөлшері 
Стрептокиназа 
1,5 млн 30–60 мин ішінде 
Проурокиназа 
2 млн МЕ болюс + 6 млн инфузия 60 минутта 
Альтеплаза 
15 мг болюсті, инфузия 0,75 мг/кг 30 минутта (≤ 50 мг), 
содан соң 0,5 мг/кг (≤ 35 мг) 60 минутта 
Тенектеплаза 
Болюсті 30 мг дене салмағы 60 кг; 35 мг дене салмағы 60–
69 кг; 40 мг дене салмағы 70–79 кг; 45 мг - 80–89 кг; 50 мг -
≥ 90 кг болғанда. 
Тромболизиске қарсы көрсеткіштер 
(ESC, 2012, ACCF/AHA, 
2013): 
Абсолютті: 

кез келген алдында болған миішілік геморрагиялар 

ми тамырларының белгілі аурулары (мысалы, артериовенозды 
мальформациясы) 

ОЖЖ қатерлі жаңа түзілістері

3 ай ішінде ишемиялық инсульт, алдыңғы 4,5 сағатты есепке 
алмағанда.

қолқаның қатпарлануына күдік.

белсенді қан кету немесе геморрагиялық ауру.

3 ай ішіндегі бастың немесе беттің жабық жарақаты.

2 ай ішінде бас немесе жұлын миының хирургиясы.

ауырлығы 
бақыланбайтын 
гипертензия 
(жедел 
емнің
нәтижесіздігі).

218 
Салыстырмалы:

Сыртартпада созылмалы, ауыр, нашар бақыланатын артериалдық 
гипертензия.

Түскен кезде ауыр артериалдық гипертензия (АҚ систолалық> 
180 немесе АҚ диастолалық > 110 мм сын. бағ.) 

Сыртартпада 3 айдан астам уақыттағы ишемиялық инсульт.

Деменция 

Миішілік 
патология, 
абсолютті 
қарсы 
көрсеткіштерге 
жатпайтын.

Ұзақ уақытты (> 10 мин) немесе жарақатты жан сақтау . 

3 аптаға дейінгі үлкен хирургиялық кірісулер. 

Аз уақыт бұрын болған (2–4 апта) жабық қан кету. 

Өтелмеген пункциялар (мысалы, бауыр биопсиясы немесе 
люмбальды) 

Жүктілік немесе босанудан кейінгі алғашқы апта. 

Оральдық антикоагулянттармен терапия. 

Белсенді гастродуоденальдық ойық-жара 

Инфекциялық эндокардит. 

Бауырдың ауыр аурулары.
Тромболизис 
нәтижесіз 
болғанда, 
қайталап 
жасалған 
тромболизис қосымша әсер бермейді, ал тері арқылы 
васкуляризация ЖЖ, қайталамалы МИ қаупін және болжамдық
өлімді төмендетеді (MERLIN, REACT). 
Мерзімді тері арқылы васкуляризация жасау мүмкін емес 
жағдайдағы ерте тромболизистен басталып, кейін интервенционды 
емдеу бөлімшесіне аударуға ұласатын фармакоинвазивті емдеу 
жолы МИ және миокард ишемиясының қайталану жиілігін 
төмендетуге мүмкіндік береді (CARESS–in–AMI, TRANSFER–
AMI). 

жүктеу/скачать 14,98 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: