Пальчун Владимир Тимофеевич
жүктеу/скачать 9,09 Mb. Pdf көрінісі
|
Пальчун ЛОР
| Н. Макиавелли
7.3.3. Злокачественные опухоли гортани Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных пу- тей и уха первое место по частоте занимает рак гортани — злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитно- му или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. Рак гортани составляет от 2 до 8 % злокачественных обра- зований всех локализаций и до 2 /з всех злокачественных обра- зований ЛОР-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60—70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более 550 чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют несколько чаще, чем жители села. Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые произ- водственные вредности (загазованность и запыленность возду- ха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс разви- вается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60 % больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластичес- кий. Понятием "предрак" обозначают те патологические состо- яния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факульта- тивные и облигатные. К факультативной форме предрака от- носят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной — те, которые часто (не менее чем в 15 % наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15—20 % больных. По гистологическому строению рак гортани может быть представлен ороговевающим или неороговевающим плоско- клеточным эпителием (97 %); реже встречается аденокарцино- ма, крайне редко саркома (0,4 %). Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что отно- сится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифферен- цированной и более злокачественной, свойственной неорого- вевающей форме. Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в пря- мой зависимости от ее дифференциации. Более дифференци- рованная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро и ме- тастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговеваю- щий дифференцированный рак растет медленно, а метастази- рует в позднем периоде. По локализации различают: • рак верхнего отдела гортани; • рак среднего отдела; • рак нижнего отдела. Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже — нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также мета- стазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (рис. 7.6). 551 Рис. 7.7. Рак нижнего отдела гор- тани. Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть преддверия гортани широко свя- зана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наибо- лее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть так- же, что формирование опухоли преддверия гортани сопровож- дается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симп- томатикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), и это приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях. Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (рис. 7.7). Нижний отдел гортани значи- тельно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лим- фатическими узлами, из которых отток осуществляется в глу- бокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвыша- ются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новооб- разований верхнего и среднего отделов, склонных расти впе- реди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу. Рак среднего отдела гортани встречается приблизительно у 35—40 % больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. Чаще опухоль возни- кает в передних 2 /з голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы, причем послед- ние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, 552 бугристая, чаще бледно-розово- го цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, кото- рое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзо- фитно растущая раковая опу- холь постепенно уменьшает ширину просвета гортани, при- водя к стенозу. Область голосо- вых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирова- ние здесь наблюдается значи- тельно реже и позже, чем при других локализациях рака гор- тани. Рак гортани в отличие от других локализаций метаста- зирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях (рис. 7.9). Возможно метастазирование в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Метастазирование зависит не только от диффе- ренциации злокачественной опухоли, экзофитного или эн- дофитного роста и локализа- ции, но и от возраста больно- го, вторичного инфицирова- ния, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гор- тани и т.д.). У лиц молодого возраста опухоли растут и ме- тастазируют обычно быстрее, чем у пожилых. Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — регионарные метастазы, М — отдаленные метастазы (эта классификация не применима для саркомы). Рис. 7.8. Рак голосовой склад- ки — начальная стадия. Рис. 7.9. Пути распространения раковой опухоли гортани в зави- симости от первичной локализа- ции. 1 — верхний отдел надгортанника; 2 — основание надгортанника; 3 — голосовые складки; 4 — подголосо- вая полость. 553 Рис. 7.6. Рак гортани — вестибу- лярная локализация. Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатоми- ческие элементы для того, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие анатомические части: а — гортанная поверхность лепестка над- гортанника, б — стебелек, в — гортанная поверхность черпало- видного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортан- ной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая полость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 — опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы; Т2 — опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента; Т4 — опухоль распространяется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы. Поражение раком регионарных лимфатических узлов: N0 — узлы не увеличены и не пальпируются; N1 — имеются увели- ченные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани. На основании перечисленных критериев рак гортани (и во- обще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: I стадия — T1N0M0, II стадия — T1N1M0, или T2N0M0, III стадия - T1N2M0 или T2N1-3M0 или T3-4N0- 2М0; IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M. жүктеу/скачать 9,09 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|