Пальчун Владимир Тимофеевич
жүктеу/скачать 9,09 Mb. Pdf көрінісі
|
Пальчун ЛОР
шет тілі, дәрістер1-15, экзамен3, Мульти медиялық технологиялар
| 2 4 8
■ ■ ■ 40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом. В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При не- обходимости используют интубационный наркоз. При местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % рас- твор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.). Некоторые авторы предлагают добавлять к анестетику 0,1 % раствор адреналина, однако, учитывая побочные сосудистые эффекты, мы не рекомендуем этот препарат. Инъекции анес- тетика производят тонкой и длинной иглой, чтобы не загора- живать поле зрения, чаще всего из 5 точек: • над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки; • в область верхнего полюса миндалины; • в область среднего полюса миндалины; • в область нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки); • в область небно-глоточной дужки миндалины. Во всех случаях иглу вводят на глубину около 1 см, при каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать опе- рацию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Ос- новная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникно- вение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается. Узким загнутым распатором или элеватором через претон- зиллярное пространство проникают за капсулу миндалины. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой оболочки скальпелем. Далее миндалину берут на зажим, отво- дят несколько медиально и острым распатором (элеватором) отсепаровывают миндалину от небно-язычной и небно-глоточ- ной дужки, начиная с верхнего полюса, далее средние отделы и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань минда- лины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать. Нижний полюс миндалины отсекают петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалину максимально отводят медиально, а петлю прижимают к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком. После произведенной операции необходимо тщательно ос- мотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необ- ходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в 249 верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровото- чащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лига- туры. Необходимо следовать старому правилу, что больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. Как пра- вило, после операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация. Больной не должен глотать слюну, поэ- тому ему рекомендуют дышать открытым ртом, под голову подкладывают пеленку для сбора стекающей слюны с приме- сью крови. Оплевывание, отхаркивание, откашливание запре- щают. В 1-е сутки после операции у больного может возник- нуть выраженный кашель, для уменьшения которого и с целью обезболивания назначают наркотические анальгетики. В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание долж- но быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня. В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения пита- ния. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете и др.), наркотические и ненаркотические анальгетики, седатив- ные препараты, симптоматическую терапию. В первые 2—3 дня после операции полоскание горла не применяют, так как в этот период горлу должен быть обеспечен покой. С 4-го дня разре- шают легкое, не форсированное полоскание горла различными антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.). Время нахождения в стационаре 4—5 дней. В последующем не реко- мендуются физические нагрузки в течение 3—4 нед. У больных с хроническим тонзиллитом с сопряженными заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и др.) с целью профилактики обострения этих процессов реко- мендуется в послеоперационном периоде провести курс пени- циллинотерапии и противоревматическое лечение. Сама опе- рация должна проводиться в стадии стойкой ремиссии сопря- женного заболевания. Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзил- лэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровоте- 250 чение может быть локальным или паренхиматозным, артери- альным или венозным, явного или скрытого характера. Во время оперативного вмешательства может возникнуть незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндали- ну с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифферен- цировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. Для этого необходимо вложить уже в частично отсепарованную часть ниши свернутую в шарик мар- левую салфетку или наложить зажим Кохера и продолжить операцию, затем лигировать сосуд. При кровотечении в послеоперационном периоде необхо- димо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии: • в верхнем углу ниши миндалины, в углу небно-язычной и небно-глоточной дужек (ветвь нисходящей небной ар терии); • в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону небно-язычную дужку (миндаликовая ветвь восходящей небной артерии); • в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии). При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана. Иногда бы- вает достаточно подержать зажим 15—20 мин, затем удалить. Если после этого кровотечение не останавливается, производят лигирование сосуда кетгутом. Нередко инфильтрация (обкалывание) области кровотече- ния анестетиком (2—3 мл 1 % раствора новокаина, 1 % раствора лидокаина) оказывается достаточной для остановки незна- чительного кровотечения. Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, про- питанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон можно прикрепить к щеке на нитке или наложить стягиваю- щие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого там- пона. Одновременно проводят медикаментозную гемостатичес- кую терапию — дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно 2 мл; 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривен- но, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл), 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно. При тяжелом и массированном кровотечении невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно, не теряя хладнокровия, указательным и средним пальцем ввес- 251 ти в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает возможность определить кровоточащий учас- ток и наложить на него зажим. Можно прижать тампон к кровоточащей нише специальным щечным зажимом, одна бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи на щеке (зажим Микулича). В очень редких случаях приходится перевязывать наружную сонную артерию, что обычно не вызы- вает каких-либо осложнений. 3.7. Гипертрофия небных миндалин жүктеу/скачать 9,09 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|