Таблица 1. Этиологические факторы НМ у мужчин в результате патологии / дисфунк- ции сфинктера Этиологический

15
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
4. Особенности и частота недержания 
мочи после различных хирургических 
вмешательств на предстательной 
железе
4.1. Трансуретральная резекция предстательной железы
В основе техники ТУР ПЖ лежит срезание участков гиперплазированной ткани 
ПЖ резектоскопом с диатермической петлей. Применяется наиболее часто для ПЖ 
размерами от 30 до 80 см
3
. В некоторых случаях может выполняться на ПЖ размером 
более 100 см
3
.
Недержание мочи в послеоперационном периоде может быть вызвано электри-
ческим или электротермическим поражением нервных пучков большого и малого 
диаметра, расположенных в непосредственной близости от ПЖ (или по пути распро-
странения электрической дуги к нулевому электроду). НМ после ТУР ПЖ довольно 
редко связано с повреждением наружного сфинктера (поскольку хирурги, как прави-
ло, достаточно хорошо визуализируют анатомические ориентиры), а чаще обусловле-
но постоянной гиперактивностью МП. После ТУР ПЖ недержание мочи наблюдается 
в 2,5–87 % случаев в зависимости от объема резекции, опыта хирурга и индивидуаль-
ных особенностей конкретного пациента.
4.2. Трансуретральная инцизия предстательной железы
Данный тип операции предпочтителен для пациентов с ПЖ небольших разме-
ров, однако идеальный размер ПЖ для проведения трансуретральной инцизии пред-
стательной железы (ТУИ ПЖ) варьирует в разных исследованиях. Анализ проведен-
ных 795 операций ТУР ПЖ и ТУИ ПЖ не выявил существенных различий в частоте 
послеоперационного НМ. Авторы исследования:
4.3. Трансуретральная игольчатая абляция
Техника трансуретральной игольчатой абляции использует низкочастотную 
энергию для создания локально высокой температуры (термической энергии), кото-
рая применяется для абляции избыточной простатической ткани. Согласно данным 
обзоров литературы недержание менее выражено после трансуретральной игольча-
той абляции по сравнению с ТУР ПЖ. Авторы исследования:

16
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
На схожем принципе построена трансуретральная техника Rez
ū
m, предложен-
ная сравнительно недавно для хирургического лечения доброкачественной гиперпла-
зии предстательной железы. Хирург осуществляет вколы в ткань ПЖ иглой, через ко-
торую под высоким давлением подается пар, оказывающий разрушающее действие 
на клетки. Главным преимуществом этой техники является меньший риск нарушения 
эректильной функции и эякулялии, в то время как риск стрессового НМ после данной 
операции составляет около 2 %.
4.4. Ультразвук высокой интенсивности
При применении ультразвука высокой интенсивности (HIFU) удается при ми-
нимально инвазивной операции достичь теплового некроза тканей (при их нагрева-
нии до 65 
о
С). Стрессовое НМ возникает у 10 % пациентов, стеноз уретры в 1–31 % 
случаев, а ректоуретральная фистула – в 3 % наблюдений. 
4.5. Лазерная вапоризация, энуклеация предстательной 
железы. Использование гольмиевых и тулиевых 
лазеров
Лазерные технологии являются перспективным направлением для хирургиче-
ского лечения гиперплазии ПЖ и других вмешательств на ПЖ, почках и МП.
Преимущество использования лазеров, по сравнению с моно- или биполярным 
током, заключается в меньшей глубине повреждения тканей, а меньшая толщина образу-
емого струпа обеспечивает реэпителизацию тканей в более быстрые сроки. Коагуляция 
кровоточащих сосудов и капилляров осуществляется за счет нагревания ткани до темпе-
ратур 70–100 
о
С при уменьшении мощности лазерного пучка или же при увеличении 
расстояния между коагулируемой тканью и оптоволокном (расфокусированный пучок).
Наиболее часто используют твердотельные лазеры 2 типов: гольмиевые и тули-
евые, длиной волны 2123 нм и 1940 нм соответственно.
Выделяют лазерную инцизию, энуклеацию и вапоризацию ПЖ, когда темпера-
тура нагревания ткани превышает 100 
о
С.
Лазерная энуклеация ПЖ считается хорошей техникой для лечения доброкаче-
ственной гиперплазии большого размера (>60 мл) при наличии достаточного опыта 
и рекомендуется Европейской ассоциацией урологов (European Association of Urology, 
EAU) как метод выбора. Ее результаты схожи с результатами после ТУР ПЖ или откры-
той аденомэктомии.
K. J. Cho и соавт. подробно проанализировали особенности НМ у 393 пациентов 
после выполненной лазерной энуклеации ПЖ. Стрессовое НМ и НМ смешанного типа 
встречалось в 22 % случаев (у 86 пациентов из 396), у 40 пациентов из которых функ-

17
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
ция была восстановлена менее чем через месяц после операции. По результатам ана-
лиза, длительность недержания (менее или более 1 мес) коррелирует с объемами уда-
ленной ткани. В связи с этим было высказано предположение, что более тщательная 
энуклеация связана с большим риском возникновения послеоперационного стрессо-
вого НМ и более длительным периодом восстановления. Риск кровотечения при ла-
зерной энуклеации ПЖ считается меньшим по сравнению с ТУР ПЖ или аденомэкто-
мией (при одинаковом опыте проведения операций).
Тулиевые лазеры используются для вапоризации (ThuVaP), вапорезекции 
(ThuVaRP), вапоэнуклеации (ThuVEP).
При объемах железы <40 мл возможна лазерная инцизия шейки МП.
Часто обсуждаются различия между гольмиевыми и тулиевыми лазерами, их эф-
фективность и безопасность в хирургии ПЖ. При действии гольмиевого лазера 
на кончике оптического волокна образуются микропузырьки, заполненные паром 
из окружающей жидкости. Время существования пузырька соответствует длительно-
сти лазерного импульса. При лазерной вапоризации (HoLEP) эти пузырьки отсепаро-
вывают ткани аденомы от тканей периферической зоны. Коагуляция сосудов проис-
ходит при помощи тепловой энергии пара, заключенного в пузырьках. Поэтому 
гольмиевый лазер может не только разрезать ткани, но и выделять их. Визуально дей-
ствие гольмиевого и тулиевого лазеров можно сравнить с очисткой апельсина (рис. 2). 
Гольмиевый лазер, имеющий пульсирующий характер излучения, позволяет хирургу 
более аккуратно и тщательно отсепаровывать ткани.

жүктеу/скачать 1,36 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: