Таблица 3. Препараты, применяемые при лечении НМ Лекарственный

29
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
6.2.1. Артифициальный сфинктер мочевого пузыря
Первый артифициальный уретральный сфинктер разработал F. Foley в 1947 г. Он 
обеспечивал круговую концентрическую компрессию уретры при помощи манжеты, в ко-
торую нагнетался воздух с помощью поршня, размещаемого обычно в кармане пациента.
Полностью имплантируемую конструкцию гидравлического искусственного 
сфинктера уретры, которая состояла из манжеты, охватывающей мочеиспускатель-
ный канал, жидкостного резервуара, а также активирующей и деактивирующей помп, 
размещаемых в мошонке, впервые предложили в 1972 г. F. B. Scott и W. E. Bradley. В тече-
ние последующих 11 лет указанный имплантат претерпел 5 кардинальных усовершен-
ствований, которые существенно увеличили его ресурс, эффективность и эргономику. 
В результате в 1983 г. появился современный дизайн артифициального сфинктера 
уретры AMS-800, который состоит из более компактной манжеты, резервуара, регули-
рующего давление в ней, а также помпы с активирующей и деактивирующей кнопками 
(рис. 5
а
). В 1986 г. разработана модификация данного имплантата с двумя манжетами 
для лечения особо тяжелых случаев НМ (рис. 5
б
).
Рис. 4.
Тренды в лечении стрессового НМ у мужчин с помощью имплантации
искусственного сфинктера уретры и уретрального слинга
П
ро
це
нт в х
ир
ур
ги
че
ск
ом 
леч
ен
ии НМ у м
уж
чи
н, 
%
80
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0
2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Мужской слинг
Артифициальный
сфинктер
мочевого
пузыря
Рис. 5.
Сфинктер с одной манжетой (single-cuff) (
а
) и с двумя (tandem-cuff) (
б
)
а
б
p
<0,001

30
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
В рамках британского исследования MASTER было проведено сравнение эф-
фективности и стоимости имплантации уретральных слингов и артифициального 
сфинктера мочеиспускательного канала при недержании у мужчин, прооперирован-
ных на ПЖ. Было установлено, что искусственный сфинктер уретры по-прежнему яв-
ляется «золотым стандартом» при лечении стрессового НМ высокой степени выра-
женности. Артифициальный сфинктер мочеиспускательного канала – устройство, 
которое при должном функционировании позволяет достичь уровня удержания мочи, 
адекватного для социального функционирования, за счет создания наилучшей равно-
мерной компрессии на уретру.
При имплантации артифициального сфинктера уретры описан целый ряд типич-
ных осложнений, большая часть из которых вынуждает к проведению ревизионной опе-
рации и эксплантации. Поломки имплантата при медиане наблюдения в 4 года встречают-
ся у 6 % пациентов. Обычно причина неисправности – это нарушение целостности 
гидравлической системы в результате разрыва патрубков, манжеты или поломки помпы.
Одним из наиболее частых поводов ревизии и эксплантации (удаления) искус-
ственного сфинктера уретры является эрозия уретры, возникающая ввиду ее пролежня. 
Ранее основными причинами такого осложнения считали неправильный подбор разме-
ров манжеты и агрессивную диссекцию мочеиспускательного канала. Однако с нако-
плением опыта стало ясно, что наиболее значимым фактором, увеличивающим вероят-
ность эрозии манжеты до 16 %, является предшествующая операции лучевая терапия. 
При отсутствии таковой описанное осложнение встречается лишь в 4 % наблюдений.
Важным фактором, способствующим эрозии манжеты, является длительная ка-
тетеризация уретры. В случае необходимости в проведении последней целесообраз-
нее использовать катетеры малого диаметра (например, 12 Ch). А при искусственной 
деривации мочи, превышающей по продолжительности 1 нед, показано наложение 
пункционной цистостомы.
Возникновение неинфицированной эрозии уретры в ранние сроки после им-
плантации чаще всего требует лишь эксплантации манжеты. Однако в случае, если 
с момента операции прошло более 5 лет, целесообразно извлечение всех компонен-
тов искусственного сфинктера.
В месте эрозии уретры практически всегда (в 85 % случаев) возникает стрикту-
ра. В то же время при проведении уретропластики в момент эксплантации манжеты 
вероятность рубцового сужения мочеиспускательного канала снижается до 38 %.
Повторная установка искусственного сфинктера уретры желательна не ранее 
чем через 6 мес после его удаления по причине эрозии.
Еще одной частой причиной ревизии имплантата является подманжетная атро-
фия мочеиспускательного канала. Данное осложнение проявляется рецидивом НМ 
и встречается в 21 % наблюдений. Снизить вероятность атрофии уретры в 2 раза воз-
можно, если рекомендовать пациентам деактивировать артифициальный сфинктер 
в ночное время. Коррекция континенции при возникновении подманжетной атрофии 
мочеиспускательного канала достигается заменой манжеты на более маленький размер.

31
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
Перипротезная инфекция возникает не более чем в 2 % наблюдений при им-
плантации искусственного сфинктера уретры с антибактериальным покрытием (AMS-
800 c индексом IZ). А при внедрении непокрытого имплантата с комбинацией Инги-
биЗон (содержащей рифампицин и миноциклин) встречаемость инфекционного 
поражения может достигать 9 %.
В группу риска по данному осложнению входят пациенты с сахарным диабетом, 
спинальной травмой, недостаточностью кровообращения и ожирением. Ятрогенные 
причины перипротезной инфекции заключаются в недостаточном соблюдении пра-
вил асептики во время операции, чрезмерной ее длительности (превышающей 
60 мин) и нераспознанной вовремя эрозии уретры.
Наиболее часто высеваемыми микроорганизмами являются золотистый стафи-
лококк (включая метициллин-резистентные штаммы), эпидермальный стафилококк, 
энтерококки, грамм-положительные бактерии, синегнойная и кишечная палочка.
В 25 % случаев ревизию артифициального уретрального сфинктера приходится 
выполнять в первые 5 лет после имплантации.
Эффективность данного метода лечения НМ через 1, 5, 10 и 15 лет составляет 
90, 74, 57 и 41 % соответственно. Примечательно, что при имеющихся в анамнезе ре-
имплантации сфинктера, уретропластике или лучевой терапии общая результатив-
ность операции составляет лишь 65 %, в то время как в наблюдениях с интактной уре-
трой указанный показатель достигает 83 %.
Для пациентов с компрометированным мочеиспускательным каналом существует 
альтернативная техника транскорпоральной имплантации сфинктера, при которой 
по вентральной уретральной поверхности манжету проводят под белочной оболочкой 
пещеристых тел. Это позволяет создать дополнительную прослойку ткани над наиболее 
уязвимой зоной уретры и существенно снизить вероятность эрозии и атрофии.
Имплантацию искусственного сфинктера мочеиспускательного канала можно вы-
полнить через промежностный или мошоночный доступы. Для снижения вероятности 
инфекционных осложнений за 3–4 дня до операции начинают обработку кожи мошонки, 
промежности и живота раствором хлоргексидина или повидон-йода. За 2 ч до операции, 
а также вечером после ее проведения осуществляют внутривенное введение 1 г ванкоми-
цина и 80 мг гентамицина. Со следующего дня после вмешательства пациента переводят 
на пероральную терапию цефалоспоринами 2-го поколения или фторхинолонами.
Классическим считают перинеальный способ имплантации, который применяется 
с 70-х годов прошлого века. Операцию проводят в литотомической позиции. Первона-
чально вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки выполняется по шву 
промежности. После рассечения луковично-пещеристых мышц производят выделение 
бульбозной уретры. Для лучшей ее идентификации предварительно целесообразно про-
извести катетеризацию МП катетером 20 Ch. Выполняют деликатное отделение вен-
тральной поверхности спонгиозного тела от белочной оболочки полового члена на про-
тяжении 2 см после удаления катетера. Производят измерение длины ее окружности 
для подбора адекватного размера манжеты. Последнюю застегивают вокруг уретры.

32
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
Далее выполняют поперечный разрез кожи в надлобковой зоне, разделяют прямые мыш-
цы живота по белой линии и осуществляют доступ в предпузырную клетчатку, куда вне-
дряют резервуар, регулирующий давление в манжете. Далее его заполняют 25 мл физио-
логического раствора и замыкают патрубок мягким зажимом. Через разрез на брюшной 
стенке осуществляют тупую тоннелизацию под кожей мошонки, куда проводят помпу. 
Патрубки от всех компонентов искусственного сфинктера уретры выводят в верхнюю 
рану и производят их соединение с помощью герметичных коннекторов. Рану промеж-
ности и передней брюшной стенки послойно ушивают. В завершении операции произ-
водят деактивацию сфинктера на 6 нед после операции, нажав кнопку деактиватора, бло-
кирующего какое-либо движение сфинктера в гидравлической системе имплантата.
Мошоночный доступ предложил в начале 2000-х годов S. K. Wilson, который яв-
ляется признанным экспертом по имплантации пенильных протезов. Суть техники 
операции заключается в осуществлении единственного кожного разреза чуть ниже 
пеноскротального перехода. Для снижения риска инфицирования раны и большего 
удобства используют одноразовый ретрактор Уилсона. Последовательно осуществля-
ется острое выделение уретры и фасции Бака над правым и левым пещеристыми тела-
ми до ножек полового члена. Далее отделяют бульбозный отдел мочеиспускательного 
канала от белочной оболочки полового члена на протяжении 2 см и измеряют длину 
его окружности. Манжету, выбранную в соответствии с измеренным размером, засте-
гивают вокруг уретры. Для имплантации резервуара смещают ретрактором Дивера 
кожный разрез в область наружного отверстия пахового канала. Производят перфо-
рацию поперечной фасции живота медиальнее семенного канатика. Осуществляют 
пальцевое разрушение клетчатки ретциева пространства, куда и помещают пустой 
резервуар. Далее его заполняют 25 мл физиологического раствора и замыкают патру-
бок мягким зажимом. Осуществляют тупую тоннелизацию под кожей мошонки, куда 
проводят помпу. Патрубки от всех компонентов искусственного сфинктера уретры 
соединяют с помощью герметичных коннекторов. Рану мошонки послойно ушивают. 
В завершении операции производят деактивацию сфинктера.
Сравнительные исследования показывают одинаковую эффективность опера-
ции через промежностный и мошоночный доступы. Вместе с тем последний более 
удобен для проведения одномоментного фаллопротезирования через единственный 
разрез на мошонке. 
Через 6 нед после имплантации артифициального сфинктера 
проводится его активация, при которой манжета заполняется физраствором. Она соз-
дает постоянную компрессию уретры до тех пор, пока пациент не захочет помочить-
ся. При возникновении позыва на микцию он несколько раз нажимает на помпу, им-
плантированную в мошонке, и, за счет перетекания жидкости из манжеты в резервуар, 
происходит расслабление искусственного сфинктера. После завершения акта мочеис-
пускания сфинктер самопроизвольно заполняется водой и опять пережимает уретру. 
Урологам и другим врачам очень важно знать о наличии у пациента искусственного 
сфинктера МП, поскольку при проведении манипуляций (например, катетеризации 
МП) могут быть нанесены повреждения конструкции сфинктера или уретры.

33
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
Рис. 6.
Схематическое изображение артифициального сфинктера МП с одной манжетой
Операция выполняется у мужчин с частичным или полным НМ, в частности, по-
сле операций на ПЖ. Также данное вмешательство может быть показано пациентам 
с неврологическими заболеваниями, после травмы спинного мозга или тазовых костей.
Период пребывания в урологическом отделении составляет около недели после 
операции. На несколько дней устанавливается уретральный катетер. Пациенту необ-
ходимо ограничить физическую активность на протяжении 2
–
6 нед в зависимости 
от состояния. Важно воздерживаться от половой жизни до того, как будет осуществле-
на активация сфинктера через 6 нед после операции.
Для активации сфинктера уролог или сам пациент сдавливает края верхней по-
ловины помпы, как показано на рис. 7
а
. После наполнения активирующей нижней 
части помпы производится ее сжатие (рис. 7
б
).
Рис. 7.
Активация сфинктера МП: 
а
– выравнивание давления в резервуаре и в ман-
жете; 
б
– уменьшение давления в манжете (открытие сфинктера)
а
б
Резервуар
Уретра
Помпа
Манжета
Мочевой пузырь

34
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин

жүктеу/скачать 1,36 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: