Методические рекомендации №60 недержание мочи у мужчин ббк 6. Учреждение-разработчик
жүктеу/скачать 1,36 Mb. Pdf көрінісі
|
недержан мочи у мужчин
| Ри
с. 3 . А лг ори тм обс ле довани я пациен та с НМ. Вз ят о из р усифицированных рек омендаций EA U 2019 Ана лиз забо левани я / ана лиз сим пт омов НМ, развивше ес я пос ле РПЭ • Ис сле дование уродинам ики и виз уа лизаци я мо чевы де лит ельной сис те м ы • Урет роцис тоск опи я при на ли чии пок азаний НМ, с опрово ж дающ ее ся им перат ивным и позывам и и учащ е- ние м мо чеисп уск ани я О сло жненные форм ы НМ: • реци дивир ующ ее не дер ж ание • НМ, развивше ес я: — пос ле ЛТ пре дс тат ельной ж еле - зы и ли орг анов т аза — ра дик альных хир ург иче ских операций в по лос ти т аза Клини че ский осмо тр СНМ Смешанное НМ Ург ент ное НМ вс ле дс твие Г Д (в фаз у напо лнени я) Пок азано прове дение: • урет роцис тоск опии • виз уа лизации мо чевы де ли - те льной сис те м ы • уродинам иче ских ис сле - дований П ат олог ия и ли анома ли я нижних мо чевывод ящих пу те й Н али чие г ипоак тивно - ст и д ет ру зора (в фаз у мо чеисп уск ани я) С с оп ут ст вующ ей инфравезик альной обс тр укцией При неэффек тивнос ти перви чног о ле чени я: • ус транение анома лии • ле чение пат олог ии При неэффек тив - нос ти перви чног о ле чени я: • инт ерм ит тир у- ющ ая к ат ет ери - заци я • М-х олиноб лок а- торы При неэффек тив - нос ти перви чног о ле чени я: • нейромодул яци я При неэффек тивнос ти перви чног о ле чени я: • альфа-а дреноб ло - кат оры, инг ибит оры 5- альфа-ре дук тазы • ус транение инфраве - зик альной обс тр укции • М-х олиноб лок ат оры При неэффек тив - нос ти перви чног о ле чени я: • ус тановк а иск ус - ст венног о с финк те - ра урет ры • слинг ова я опе - раци я Ле чение О бс ле до ва ни е и л еч ен ие м уж чи н с НМ п ри о ка за ни и с пе ци ал из ир ов ан но й м ед иц ин ск ой п ом ощ и 24 Не дер ж ание мо чи у м уж чин когда риск упускания мочи высок, подстраивать свое поведение таким образом, чтобы своевременно избегать их. Во время осмотра пациента уролог осматривает область спины, живота, про- межности и наружных половых органов, выявляя при этом патологические состоя- ния, которые могут быть ассоциированы с определенным типом НМ. Кожные покро- вы должны быть исследованы на предмет трещин, бактериальной или грибковой инфекции. Наличие рубцово-спаечного процесса после предыдущих операций, ги- дроцеле или паховые грыжи могут существенно осложнить установку искусственного сфинктера уретры или других баллонных и регулируемых систем. Неврологический осмотр позволяет не только выявить нейрогенный компо- нент нарушения мочеиспускания, но и оценить физическую и когнитивную его спо- собность использовать искусственный сфинктер уретры. 5.3. Инструментальные методы исследования Уретроцистоскопия важна для оценки состояния стенки уретры и сфинктера, выявления стриктур и патологических изменений МП, визуализации нижних отделов мочевыделительной системы. Цистоскопия может уточнить состояние функции сфинктера и его целостности, исключить стриктуры уретры, ее дефекты, контрактуру шейки МП или патологию самого МП. Часто это исследование не является обязательным, во многих случаях вся необ- ходимая информация может быть получена при сборе анамнеза и при физикальном осмотре пациента, однако оно может выявить скрытые патологии уретры после РПЭ или ТУР ПЖ, способные осложнить планируемое хирургическое лечение НМ. Последующее комплексное уродинамическое исследование позволяет оценить нарушения опорожнения МП. По рекомендациям EAU комплексное уро- динамическое исследование и цистоскопия обязательны при планировании хирур- гической коррекции НМ. Адекватность функции МП можно косвенно оценить по анамнезу и дневнику мочеиспускания, а также посредством урофлоуметрии и измерения объема остаточной мочи. Дополнительные тесты измерения максимального давления закрытия уретры (maximal urethra closure pressure, MUCP) позволяют дать прогноз относительно вос- становления функции удержания мочи. Так, например, имелась положительная корре- ляция между более высокими значениями MUCP и способностью пациентов к восста- новлению функции удержания мочи через 6 мес после операции. При диагностике и лечении стриктуры уретры, особенно ее бульбарного отдела (на фоне перенесенных операций по поводу гиперплазии ПЖ), важно учитывать бли- зость стриктуры к сфинктеру и шейке МП, целостность и исходная анатомия которой могут быть нарушены. 25 Не дер ж ание мо чи у м уж чин 6. Лечение При удалении уретрального катетера после простатэктомии НМ развивается у большинства пациентов (до 89 %). В это время пациент может вести дневник, в кото- ром будет отмечать объем принимаемой жидкости, факторы, провоцирующие непро- извольное упускание мочи, объем упускаемой мочи в сутки и т. д. Вопрос о хирургиче- ском вмешательстве обсуждается не ранее 12 мес послеоперационного периода при средней и легкой степени недержания и 6 мес при выраженном недержании. Применение пенильных зажимов наиболее целесообразно при стрессовом НМ в случае, когда у пациента существует потребность избежать подтекания мочи в опре- деленный период времени (например, занятия спортом или важная деловая встреча) и он психологически готов к использованию этого устройства. Зажимы плохо подхо- дят для пациентов с нарушениями моторики, памяти и когнитивной функции. Гигиенические прокладки являются наиболее популярным нехирургическим выбором у мужчин с НМ легкой степени. Мочеприемники кондомного типа больше подходят для активных мужчин, не желающих использовать гигиенические прокладки. Противопоказанием является аллергия на латекс. 6.1. Поведенческое обучение, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение Консервативное лечение включает поведенческую и социально-адаптацион- ную, физио- и медикаментозную терапию. Поведенческая терапия включает выработ- ку навыков, направленных на улучшение симптомов нижних мочевых путей посред- ством изменения поведения пациента, окружающей его обстановки или обучения пациента новым навыкам. Поведенческая терапия является нередко довольно эффек- тивной практикой, а отсутствие рисков делает ее идеальной в качестве первичного лечения в раннем послеоперационном периоде. Поведенческая терапия предполагает образование / обучение пациента и любые из следующих опций: оценка собственного состояния (ведение дневника мочеиспускания), гимнастика мышц тазового дна (pelvic floor muscle training, PFMT) с наличием или без обратной связи (biofeedback), активное использование мышц тазового дна с техниками контроля ургентного НМ (так называ- емые стрессовые стратегии – stress strategies), электростимуляция, график мочеиспу- скания (выполнение акта мочеиспускания строго по часам) и такие изменения по- вседневного поведения, как снижение массы тела, контроль над количеством принимаемой жидкости, снижение потребления кофе. Значение поведенческой тера- пии описали P. S. Goode и соавт. 26 Не дер ж ание мо чи у м уж чин Терапия подразумевает активное участие самого пациента, поэтому необхо- димым условием является сохранность когнитивной функции, что не всегда приме- нимо для пациентов старших возрастных групп или с расстройствами психики. Поведенческая терапия должна начинаться с объяснения пациенту базовой анато- мии МП, уретры, прямой кишки и физиологии акта мочеиспускания как в норме, так и после выполненной операции. Это возможно или посредством организации специальной консультации уролога, или при помощи специальных методических пособий. После этого можно рассматривать следующие неинвазивные методы. Тренировка мышц тазового дна может улучшать качество жизни за счет улуч- шения функции удерживания мочи в более короткие сроки, но не оказывает влия- ние на вероятность восстановления контроля за мочеиспусканием. Тем не менее по рекомендациям Российского общества урологов и EAU гимнастику мышц тазо- вого дна нужно предлагать всем пациентам, которым предстоит РПЭ, для ускорения процесса восстановления тазовых функций в раннем промежуточном и отдален- ном послеоперационном периодах. Гипертрофия мышц тазового дна, обусловлен- ная постоянными упражнениями и постоянным использованием мышц в повсед- невной жизни, предположительно оказывает дополнительное обтурирующее влияние на просвет уретры и способствует удержанию мочи. Электрическая стимуляция может использоваться в случаях, когда гимнасти- ка для мышц тазового дна не дает положительного эффекта. Она одновременно вы- зывает сокращение мышц тазового дна и ингибирует нежелательные сокращения детрузора. Импульсы частотой 5–20 Гц используются для контроля за императив- ными позывами, а 20–50 Гц – для стрессового недержания. Важными факторами при удержании мочи являются тонус гладких и попе- речнополосатых мышц уретры, а также свойства слизистой уретры, в особенности ее васкуляризация. Медикаментозная терапия оказывает сравнительно небольшой эффект. Ду- локсетин, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, единствен- ный препарат, в отношении которого были проведены рандомизированные иссле- дования. Он одобрен в Европе в качестве дополнительной терапии при лечении стрессового НМ. При его применении изолированно или же в сочетании с гимнастикой мышц тазового дна возможно достичь ускорения процесса восстановления функции удер- жания мочи. При медикаментозном лечении ургентного НМ используются 3 класса лекар- ственных препаратов: холинолитики, бета-3-адреномиметики, ботулинический токсин. |