СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 225 [K003152]
1. Ребѐнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в
этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери – профессиональная
вредность, отягощѐнный акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом
триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей.
В пользу вероятности у ребѐнка пороков развития мочевой системы наличие более
пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины,
приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия);
- пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесѐнная
ребѐнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника
(запоры).
2. Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР),
стадия обострения, 3 ст. активности.
3. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации
(фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение
аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в
общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови.
Диагноз «обструктивный пиелонефрит, двухсторонний ПМР» установлен на
основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее
частая причины которого у детей первых 5 лет жизни – ПМР. Хроническое течение
пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической
интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит,
дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость,
фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому
концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр.
Зимницкого.
4. Рекомендован план обследования:
Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на
флору, морфология мочевого осадка.
У ребѐнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
215
(наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество
колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной
палочки), нейтрофильная лейкоцитурия.
Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам.
Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии.
Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек:
суточная протеинурия.
У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки.
Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции
аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по
Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом
свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипо-
изостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе.
УЗИ исследование мочевой системы – для определения размеры почек, их
положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР.
Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции
для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость
цистоуретерографии у ребѐнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой
частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ,
цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени.
Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания,
вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР.
Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек,
сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины
сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть
нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия,
повышено сопротивление в почечных сосудах.
5. В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены
защищѐнные аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав).
Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на
знании преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом (Е. coli) и предполагаемой
антибактериальной чувствительности микрофлоры. В настоящее время терапию
пиелонефрита рекомендовано начинать с Амоксициллина или защищѐнных
аминопенициллинов. Амоксициллин девочка уже получала, и флора может быть к нему
резистентна.
Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое
улучшение наступает на 1-2 сутки, бактериурия ликвидируется через 24-48 часов,
лейкоцитурия уменьшается на 2-3 сутки.
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
216
Достарыңызбен бөлісу: |