Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 225 [K003152]



Pdf көрінісі
бет164/222
Дата01.12.2022
өлшемі1,7 Mb.
#160843
түріЗадача
1   ...   160   161   162   163   164   165   166   167   ...   222
Байланысты:
otvety-k-sz pediatriya -2018 (1)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 225 [K003152] 
1. Ребѐнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в 
этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери – профессиональная 
вредность, отягощѐнный акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом 
триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей. 
В пользу вероятности у ребѐнка пороков развития мочевой системы наличие более 
пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины, 
приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия); 
- пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесѐнная 
ребѐнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника 
(запоры). 
2. Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР), 
стадия обострения, 3 ст. активности. 
3. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации 
(фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение 
аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в 
общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови. 
Диагноз «обструктивный пиелонефрит, двухсторонний ПМР» установлен на 
основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее 
частая причины которого у детей первых 5 лет жизни – ПМР. Хроническое течение 
пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической 
интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит, 
дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость, 
фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому 
концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр. 
Зимницкого. 
4. Рекомендован план обследования: 
Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на 
флору, морфология мочевого осадка. 
У ребѐнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия 


Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
215 
(наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество 
колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной 
палочки), нейтрофильная лейкоцитурия. 
Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам. 
Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии. 
Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек: 
суточная протеинурия. 
У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки. 
Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции 
аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по 
Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом 
свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипо-
изостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе. 
УЗИ исследование мочевой системы – для определения размеры почек, их 
положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР. 
Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции 
для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость 
цистоуретерографии у ребѐнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой 
частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ, 
цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени. 
Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания, 
вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР. 
Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек, 
сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины 
сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть 
нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия, 
повышено сопротивление в почечных сосудах. 
5. В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены 
защищѐнные аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав). 
Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на 
знании преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом (Е. coli) и предполагаемой 
антибактериальной чувствительности микрофлоры. В настоящее время терапию 
пиелонефрита рекомендовано начинать с Амоксициллина или защищѐнных 
аминопенициллинов. Амоксициллин девочка уже получала, и флора может быть к нему 
резистентна. 
Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое 
улучшение наступает на 1-2 сутки, бактериурия ликвидируется через 24-48 часов, 
лейкоцитурия уменьшается на 2-3 сутки. 


Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
216 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   160   161   162   163   164   165   166   167   ...   222




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет