Издательский дом «Питер»
жүктеу/скачать 9,56 Mb. Pdf көрінісі
|
Диетология, 2012 (2)
| Частота ожирения
в популяции ассоциируется также с влиянием окру жающей среды, социальноэкономическими условиями, особенностями про довольственного рынка (качественный состав пищи в различных странах неодинаковый). Социальный статус является более достоверным прогности ческим показателем ожирения, чем энергетическая ценность потребляемой пищи. Доказано, что между людьми с нормальной и избыточной массой тела нет достоверных различий по таким показателям, как аппетит и удовольствие, получаемое от еды. У индивидуумов с нормальной массой тела чаще выяв ляют более высокий жизненный уровень. Особенно это касается женщин. Оказалось, что женщины разных стран с низким жизненным уровнем чаще имеют чрезмерную массу тела. У мужчин может отмечаться обратная связь: избыточная масса тела выявляется у лиц с высоким жизненным уровнем. Если женщина, стремящаяся к выдвижению на более ответственные посты, в большей степени заботится о гигиене питания, то мужчина — нет, для не го величина форм и дородность — это проявление богатства, уважения и по чета. Так или иначе, человек с ожирением — это человек с нарушенной личнос тной гармонией, который часто с помощью пищи восполняет то, чего недоста ет его душе. Многие пациенты открыто говорят: «Еда — это единственное, что 730 Îæèðåíèå 731 есть (осталось) у меня в жизни». Врач должен понимать, что тот, кто должен придерживаться определенной диеты, часто будет чувствовать себя неполноценным человеком, отлученным, по выражению Б. ЛюбанПлоцца (1996), от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может привести к тому, что даже правильно подобранная диета бу дет действовать неблагоприятно и не даст желаемого терапевтического эф фекта. Центральное место в регуляции обменных процессов принадлежит гипо таламическим структурам , регулирующим приход и расход энергии. От вен тромедиального ядра (центр насыщения) и вентролатерального (центр аппе тита и жажды) зависит количество потребляемой пищи. При ожирении стра дает основной обмен, интенсивность которого зависит от терморегуляционных процессов. Обнаруженные нарушения диетзависимого термогенеза, наблюда ющиеся у лиц с ожирением, не играют сами по себе ведущей роли в патогенезе заболевания. При назначении низкокалорийной диеты нарушенный термоге нез приводит к тому, что уменьшается расход энергии (например, изза сниже ния уровня тиреоидных гормонов) и это ведет к сохранению жировых депо. Выяснено, что при ожирении функция щитовидной железы не изменена, но в печени гормон тироксин (Т 4 ) переходит в реверсивный трийодтиронин (рТ 3 ), который физиологически неактивен. При ограничении энергетической ценно сти рациона данный процесс усиливается, и в результате развивается так на зываемый «low Т 3 syndrom», то есть тиреоидная функция снижается при нор мальном уровне сывороточного Т 4 . Известно, что потеря массы тела с помощью диеты у лиц с ожирением непродолжительна , поддерживать эту новую массу тела очень трудно. Это объяс няется прогрессирующими нарушениями показателей основного обмена у стра дающих ожирением людей или склонных к нему и, особенно, у тех, которые име ли попытки снижать свою массу и повторно ее набирали. Эти нарушения выра жаются в постепенном повышении энергетической ценности питания по сравнению со здоровыми людьми, несмотря на то, что расход энергии у них гораздо ниже. Предполагают следующие физиологические механизмы , которые участвуют в этих процессах. Гиперинсулинизм и инсулинорезистентность . Связь между уровнем содер жания инсулина и ожирением хорошо известна. Инсулинорезистентность тка ней при ожирении преодолевается повышенным содержанием инсулина в плаз ме. Антилиполитическое действие инсулина на адипоциты повышается у боль ных ожирением, вероятно, через аденозиновый механизм. При ожирении нарастает концентрация глицерина в плазме и снижается выделение панкреа тического полипептида в ответ на прием пищи. Кроме того, в условиях гиперин сулинизма повышается содержание в крови соматостатина, кортикотропина, свободных жирных кислот и снижается уровень соматотропина и катехолами нов. Все это может влиять на формирование «физиологического» чувства голо 731 732 Ãëàâà 34 да при ожирении и способствовать повышенному потреблению пищи, приводит к преобладанию процессов липогенеза над липолизом и к дальнейшему углуб лению нарушений обменных процессов. Явление гиперинсулинизма/инсулинорезистентности имеет еще одно значение. Доказано, что именно через повышенное содержание инсулина в плазме происходит ускоренный темп развития атеросклеротического пораже ния сосудов. Риск развития ИБС, а также сахарного диабета более высок у людей с абдоминальным, или андроидным, типом ожирения. При этом типе жировая клетчатка быстрее подвергается липолизу. Образующиеся при этом свободные жирные кислоты поступают прямо в печень, что сопровождается уменьшением клиренса инсулина и увеличением синтеза триглицеридов и об разованием липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Таковы некоторые патогенетические механизмы развития ожирения. Êëàññèôèêàöèÿ è äèàãíîñòèêà îæèðåíèÿ Для диагностики ожирения и его степени необходимо определить, насколь ко фактическая масса тела (МТ) пациента превышает идеальную (должную, рекомендуемую) величину. Таблицы и формулы непригодны для определения идеальной массы тела в ряде ситуаций, например, у лиц с сильно развитой мускулатурой (борцов, штан гистов). В России в течение нескольких десятилетий врачи пользовались следую щей классификацией ожирения: в зависимости от процента превышения фак тической массы тела по сравнению с идеальной выделяли 4 степени ожирения. I — 10–29%. II — 30–49%. III —50–99%. IV — 100% и более. В настоящее время целесообразно использовать классификацию ожире ния по степени тяжести, принятую ВОЗ (табл. 34.3). В диагностике и лечении ожирения важное значение имеет определение процентного содержания жира в организме. В 25летнем возрасте у мужчин жир составляет примерно 14% массы тела, у женщин — 26%. С возрастом количество жира увеличивается: в 40 лет у мужчин оно составляет 22%, у женщин — 32%, в 55 лет соответственно 25% и 38% (приведенные показатели могут варьировать в широких пределах). Предложено несколько способов оп ределения содержания жира в организме, однако в клинической практике в основном применяются калиперометрия и биоимпедансный анализ состава тела. 732 |