М
ЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
.
Для определения психологических особенностей пациента и имеющихся у него
психических изменений, в том числе патологического характера, в общемедицинской
практике используется прежде всего клинический метод, основой которого является
наблюдение и целенаправленная психологическая беседа.
Указанный метод в психологии разработан школой Ж.Пиаже на основе метода
психиатрического обследования, которым Пиаже первоначально овладел в клинике
Е.Блейлера. В отечественной психологии, преимущественно в патопсихологии,
последователями Пиаже в использовании клинического метода являлись Л.С.Выгодский
Б.В.Зейгарник.
Основой метода является клиническая беседа, позволяющая изучить не только
внешние признаки, структуру и содержание психических проявлений, но и понять генез
многих из них, наметить методы коррекции выявленных нарушений. Психологи образно
называют метод клинической беседы умственной «перкуссией» и «аускультацией». При
помощи этого метода можно обследовать и психически здоровых людей, что позволяет
выявить мнимую патологию (индуцированные, симулятивные нарушения).
Проведение клинической беседы сопряжено для врача с рядом трудностей. Одна из
главных трудностей и одновременно недостаток клинической беседы заключается в
искушении врача или клинического психолога повести пациента за собой, косвенно
своими вопросами и комментариями внушить ему те или иные собственные мысли,
15
касающиеся отдельных его психических проявлений, психического состояния в целом,
возможных причин, вызвавших эти проявления и состояние.
Клиническая беседа не имеет строго структурированной схемы, она всегда
индивидуальна. Врач должен иметь лишь общий план беседы, который может меняться в
зависимости от особенностей контакта с пациентом, его ответов. Беседа обычно включает
выслушивание жалоб пациента, сбор анамнестических сведений, наблюдение за ним,
формулировку первичной гипотезы имеющихся расстройств или заключение об их
отсутствии, объяснение предстоящих диагностических и лечебных мероприятий. В беседе
должны задаваться не только прямые вопросы, но и косвенные (прожективные), вопросы
общего характера. Существуют моменты, касающиеся личной (интимной) жизни
пациента, состояния его здоровья, прогноза, о которых нельзя сразу спрашивать прямо,
чтобы не нанести моральную или психическую травму пациенту и чтобы он не ушел от
ответа. Надо суметь в процессе беседы подвести его к значимым и болезненным для него
вопросам, чтобы он заговорил о них сам или согласился обсуждать актуальную тему по
инициативе врача, отвечая на вопросы последнего.
Врачу важно в процессе беседы постараться соединить два, на первый взгляд,
взаимоисключающих момента: дать свободу пациенту в выражении своих переживаний,
своего мнения по вопросам, касающимся состояния его здоровья, в том числе
психического, и при этом умело направлять беседу, с тем, чтобы не упустить ничего
важного.
В беседе имеет значение не только вербальное (речевое) общение, но и
мимическое. Врач должен улавливать выражение глаз пациента, его мимические реакции,
которые часто бывают весьма красноречивы и достаточно информативны. При этом он
должен в определенной степени контролировать свою мимику. Одинаково негативно
могут восприниматься пациентом как отсутствие эмоциональных и мимических реакций у
врача (маска отрешенности или безразличия), так и чрезмерно бурные реакции, будь то
возмущение, удивление, восхищение, которые не всегда уместны, а иногда и просто
недопустимы. Во время беседы врач должен быть доброжелательным, но в то же время
сохранять необходимую дистанцию.
Грамотно построенная клиническая беседа, помимо получения необходимых
сведений о пациенте, оценки его общего и психического состояния, личностных качеств,
несет в себе мощный психотерапевтический потенциал и определяет эффективность
дальнейших взаимоотношений врача и больного.
Беседа врача с пациентом (в последнее время ее часто называют медицинским
интервью) обычно начинается с приветствия, которое должно соответствовать возрасту,
16
полу, социальному статусу пациента и подкрепляться невербальными знаками внимания и
уважения -рукопожатием, кивком головы, улыбкой и т.д. При первой встрече с пациентом
необходимо представиться ему.
В процессе беседы с больным врач должен получить сведения, касающиеся
истории жизни и заболевания (анамнез), выслушать жалобы больного, чтобы
предварительно оценить характер болезненного состояния. Начинать беседу
целесообразно с общих вопросов. Следует, особенно при выяснении жалоб больного,
избегать суггестивных (подсказывающих, внушающих ответ) вопросов типа «У Вас
бывает...», особенно если пациент повышенно внушаем, склонен к ипохондрии либо
проявляет тенденции к аггравации или симуляции. Несмотря на дефицит времени, часто
мешающий всестороннему изучению врачом пациента, необходимо дать последнему
возможность самому сформулировать свои жалобы и описать развитие болезни. При
сборе анамнеза возможны две крайности: неуправляемый монолог больного или
ограничение врачом его высказываний (он не может рассказать то, что он считает
важным). В первом случае врач теряет много времени и не получает при этом нужной ему
информации, во втором — больной остается неудовлетворенным, так как его не
выслушали.
Беседа должна быть управляемой. Однако в начале следует дать больному
некоторое время для свободного изложения своих проблем. За это время врач сможет уже
составить приблизительное впечатление о характере, интеллекте и культурном уровне
человека. Далее следует направлять беседу в нужное русло для получения необходимых
сведений. Врач должен уметь тактично и вовремя прерывать многословного пациента,
задавать уточняющие вопросы. При этом не следует злоупотреблять медицинской
терминологией. Для того чтобы тональность и форма беседы шли в нужном ключе,
необходимо уметь слушать пациента, демонстрируя свое внимание к его высказываниям
мимикой, кивком головы, короткими фразами. Выражение лица, тембр и сила голоса
врача должны изменяться в соответствии с эмоциональным состоянием больного и
содержанием беседы.
При
психологической
оценке
жалоб
следует
учитывать
манеру
и
последовательность их изложения. Имеет значение то, как предъявляются жалобы: с
робостью, неловкостью, застенчивостью, тревожной напряженностью или, наоборот,
спокойно, открыто, излишне «обнаженно». Если жалобы больного не соответствуют
представлению врача о его состоянии, то надо искать причины этого. Важно, как больной
их интерпретирует, на чем больше акцентирует внимание. Во время выслушивания и
оценки жалоб выясняется, как больной реагирует на свои патологические ощущения.
17
Исходя из этого, врач может составить представление об особенностях внутренней
картины болезни и таким образом выяснить, как больной понимает, переживает свою
болезнь: адекватно, недооценивает, преувеличивает, воспринимает как угрозу жизни и т.д.
При оценке анамнестических сведений важно учитывать наследственность
больного. Следует выяснить особенности социальной среды, в которой находился
больной в течение жизни, взгляды на болезни, существовавшие в ней. В одних семьях
болезнями часто пренебрегают, в других им уделяется повышенное внимание. В
последнем случае легче формируются патологические реакции личности на болезнь.
Результаты изучения анамнеза жизни и болезни дополняются обследованием
пациента. При осмотре, помимо специальных методов, позволяющих выявлять
соматическую патологию, важное значение имеет наблюдение за больным. Оценивают
поведение, высказывания, касающиеся болезни, которые позволяют судить о его
психическом состоянии и отношении к заболеванию.
Определяя психологические особенности больного, врач в первую очередь
оценивает его интеллект, эмоционально-волевые качества и поведение. Об интеллекте
судят в частности по умению оперировать имеющейся информацией, по способности
логично излагать свои мысли, соблюдать последовательность в суждениях. Следует
обращать внимание на отсутствие системы в изложении какой-либо информации,
поверхностный анализ фактов, необоснованные умозаключения. Оценка интеллекта
позволяет определить способность пациента к интрапсихической переработке
болезненных проявлений, т.е. к их истолкованию и созданию собственной концепции
болезни. Представления об эмоционально-волевых качествах пациента складываются из
оценки преобладающего фона настроения, его стабильности; имеют значение склонность
к пессимизму, слезливость, раздражительность, импульсивные действия или, наоборот,
оптимизм, спокойствие. Эмоциональное состояние больного находит отражение в
вегетативных реакциях (вазомоторные реакции, наличие или отсутствие общего и
дистального гипергидроза, устойчивость или лабильность пульса и др.). Отношение
больного к заболеванию, как уже отмечалось, в значительной мере проявляется в его
поведении, в частности в реагировании на предложения о проведении сложных
диагностических исследований, оперативных вмешательств и т.д.
Обследование не следует сопровождать комментариями диагностического
характера, особенно с использованием медицинских терминов и сленгов. Подлинное
отношение к болезни позволяет выявить также наблюдение за больным во время его
пребывания в лечебном учреждении. Анализируются переживания, которыми он делится
с врачом, медперсоналом, родственниками, отдельные поступки и поведение в целом.
18
Постоянно уточняется психологическое состояние больного, чему помогают регулярные
беседы с его родными и близкими, данные клинического наблюдения. Обращается
внимание на мимику, жестикуляцию, манеру держаться, отвечать на вопросы.
Выясняется, как он соблюдает режим, каковы его взаимоотношения с соседями по палате
и персоналом, как участвует в жизни отделения. Изучается отношение к ситуации,
сложившейся в результате заболевания. Оно может быть гиперболизированным с
акцентом на тех симптомах или последствиях заболевания, которые суживают
профессионально-трудовые и другие возможности или ведут к их утрате.
Психологический кризис, связанный с болезнью, может стать причиной появления
суицидальных тенденций в поведении больного.
Достарыңызбен бөлісу: |