справа,
работает с меньшим усердием. Его положительные результаты (n).
M - n -
его общие потери, в структуре которых M - N - неизбежные, а N - n -
неоправданные
При отсутствии неоправданных потерь n = N = U. При наличии неоправданных потерь
n < N
и U < n.
Введение нормативного результата позволяет вычислить показатель курабельности
данного контингента, равный N/M. Величину неоправданных потерь (q) следует
рассматривать как численную меру ущерба от ошибок ЛПР.
В качественном понимании ущерб - это такой исход, который выходит за пределы
опасности заболевания, за пределы конкретной угрозы жизни и здоровью больного.
Приведенные способы расчета полезности, неизбежных потерь и ущерба дают
основания предложить методику единой численной оценки результатов диагностики и
лечения разнообразных контингентов больных при разной мере и разном характере
угрозы их жизни и здоровью, с учетом большой "пестроты" наблюдаемых результатов.
Эта методика в значительной мере универсальна, она позволяет объективно оценивать
результаты работы врачей разных специальностей, в том числе прямо зависящих от
принимаемых ими решений.
В наиболее простом виде общая оценка полезности результатов лечения множества
больных может быть представлена следующим образом:
Для более адекватной оценки необходимо сопоставлять результаты и цели работы с
каждым больным, учитывая численную меру достижения каждой цели.
Выше были приведены основные формулировки целей, которые в каждом конкретном
случае должны быть детализированы.
Например:
"устранение косметического дефекта", "предупреждение рецидива
заболевания", "купирование болевого синдрома", "психологическая реабилитация" и т. п.
Численная мера достижения цели может быть представлена в виде коэффициентов
следующим образом.
Цель достигнута:
-
полностью (+1);
-
частично (0,25; 0,5; 0,75) или иная положительная дробь;
-
цель не достигнута (0);
-
нанесен частичный ущерб (-0,25; -0,5; -0,75 или иная отрицательная дробь);
-
нанесен полный ущерб (-1).
Для того чтобы вычислить меру полезности достижения каждой цели надо
распределить общее число больных, у которых была поставлена данная цель, по
вариантам определившихся исходов, умножить эти части на соответствующие им
коэффициенты и суммировать полученные произведения. Алгебраическая сумма данных
произведений составит величину полезности достижения данной цели Ui. Неизбежные
потери в этот расчет не включаются.
Таким же образом вычисляется полезность результатов достижения любых целей
работы врача с множеством больных. Эти расчеты сводятся в таблицу, где каждой цели
отводится отдельная строка, а соответствующие коэффициенты представлены в виде
столбцов. В последнем ее столбце записывается величина полезности исходов по
каждой цели. Просуммировав эти произведения, получим общую величину полезности по
всему контингенту больных (U), а разделив ее на число больных (N) - среднюю величину
полезности
для всех
наблюдений за данный период Un.
Данное число легко сравнить с другим числом, полученным аналогичным способом, и
это дает возможность объективно оценивать и сравнивать конечные результаты работы
одного врача с разными контингентами больных или в разные периоды, а также
сопоставимые по объему результаты работы разных врачей и различных клинических
отделений.
Пример.
За месяц из отделения выбыло 110 больных с определившимися исходами
различных заболеваний, цели лечения которых были неодинаковы. 10 из них были
инкурабельными: 5 пациентов в связи с запущенным ракоми5- из-за несовместимой с
жизнью травмы. Они погибли. Таким образом, в анализ включены 100 больных.
Целью лечения 20 больных при тяжелой травме и других угрожающих жизни
заболеваниях явилось сохранение их жизни. Результаты: 18 выжили (+1), двое погибли
(0). Ui = 18.
Целью лечения 20 операбельных онкологических больных явилось продление их
жизни путем радикального вмешательства. Результаты: 19 выписаны (+1), один пациент
умер от послеоперационных осложнений (-1). Ui = 18.
Целью лечения 20 больных, страдавших начинающейся ишемической гангреной
стопы, была попытка сохранения конечности или возможное снижение уровня ампутации.
Результаты: удалось сохранить стопу у 2 больных (+1), ограничиться ампутацией пальцев
у 8 (+1), у 5 больных пришлось ампутировать голень (-0,5), у 4 - бедро (-0,75), один
больной погиб от осложнений после операции (-1). Ui = 3,5.
Целью лечения 20 больных, страдавших ограничением функции суставов после
травмы, явилось полное восстановление объема движений. Результаты: полное
восстановление объема движений наступило у 15 больных (+1), улучшение наполовину -
уЗ (+0,5). Не удалось добиться положительного результата, наступила стойкая
контрактура у 2 пациентов (0). Ui = 16,5.
Целью лечения 10 больных явилось купирование стойкого болевого синдрома.
Результаты: боли прошли у 5 больных (+1), уменьшились наполовину 4 (+0,5), резко
усилились у 1 больного (-1). Ui=6.
Целью лечения 10 больных явилось хирургическое устранение косметических
дефектов после предыдущих операций. Результаты: "хорошие" у 6 больных (+1),
"удовлетворительные" у З (+0,5) и "плохие" у 1 (-1). Ui = 6,5.
Суммарная полезность результатов лечения 100 больных U = 68,5, средняя
полезность N наблюдений Un = 0,685.
Следует заметить, что максимально возможная величина Un = 1, при преобладании
же плохих исходов и неоправданных потерь Un принимает отрицательное значение. К
причинам возникновения таких потерь (ущерба) в первую очередь следует отнести
несвоевременную или ошибочную диагностику и дефекты лечения, в том числе из-за
ошибочного выбора решения.
Все диагнозы, сопровождаемые знаком вопроса, относятся к числу неопределенных, и
мера их полезности приравнивается к 0.
Одним из важных показателей оценки деятельности, в том числе работы врача,
является показатель эффективности. Не следует путать его с принятой в литературе
трактовкой показателя (критерия) эффективности как формализованной цели. Такой
показатель правильнее называть критерием результативности.
Обозначив результат через U, а затраты через R, получим:
На рис. 16.З показан характер изменения значения показателя эффективности в
зависимости от размеров затрат. При нулевых затратах сделать ничего невозможно и
эффективность равна нулю. По мере увеличения затрачиваемых ресурсов быстро
возрастают результаты, и эффективность этих затрат также быстро повышается. Однако
этот прирост постепенно снижается, поскольку мера достижения результатов имеет свой
естественный предел, ограничиваемый уровнем наших знаний и практических
возможностей. Наступает момент, когда этот предел достигнут. И тогда, по мере
дальнейшего увеличения затрат, показатель эффективности начинает уменьшаться
(прерывистая линия на кривой).
Рис. 16.3
Затратами являются израсходованные для достижения цели ресурсы: кадровые,
финансовые материально-технические, лекарственные, биотехнологические,
энергетические и др. Наиболее дорогим и невосполнимым жизненным ресурсом является
время.
Следует также иметь в виду качество самих ресурсов, например клиническую
результативность лекарственных средств, выпускаемых разными фирмами. Введя в
расчет показатель качества ресурсов (k), понимаемый как доля действенности данного
ресурса по отношению к эталону, принимаемому за 1, получим следующее соотношение:
Таким образом, если из-за отсутствия средств высокого качества не удается добиться
высоких результатов, показатель эффективности может остаться на приемлемом уровне,
и врач не должен будет нести за это ответственность ни в какой форме.
Оценивая работу врача, целесообразно учитывать и меру ее сложности.
Довольно легко установить категории сложности для различного вида манипуляций
(например, хирургических операций) или инструментальных исследований.
Значительно труднее оценить степень сложности клинической диагностики и принятия
решений. Можно полагать, что в сформировавшихся профессиональных коллективах
такая не формальная, а добросовестная качественная оценка обычно всегда имеет
место.
Остается добавить, что практическое использование приведенного подхода к оценке
конечных результатов и эффективности не требует "указаний свыше" и специальных
нормативных документов. Анализировать таким образом свою работу может любой врач.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что только конечные результаты диагностики и
лечения больных являются истинными критериями качества принимаемых врачом
решений.
Достарыңызбен бөлісу: |