Инверсия зубца т в грудных отведениях: дифференциальный диагноз при сердечных и внесердечных заболеваниях

139
ISSN 0022-9040. Кардиология. 2020;60(5). DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n668
ОБЗОРЫ
§
точностью (чувствительность и специфичность около 
92 %) позволяют заподозрить тромбоз проксимального 
сегмента передней нисходящей артерии / ствола левой 
коронарной артерии [24]. Регистрация отрицатель-
ных Т вне ишемического приступа, нормальный или не-
много повышенный уровень кардиоспецифических 
ферментов, исчезновение и повторное появление ИЗТ 
(«псевдонормализация» ЭКГ), большой список забо-
леваний для дифференциального диагноза значитель-
но затрудняют диагностику и своевременную реваску-
ляризацию у этой категории пациентов, что приводит 
к осложнениям даже в современных условиях [25, 26].
При синдроме Велленса ИЗТ чаще всего отмечается 
в отведениях V
2
-V
3
, но может распространяться и на дру-
гие грудные отведения (с V
1
по V
6
). Признаки Велленса 
делятся на тип А (двухфазный Т с начальной положитель-
ной фазой, регистрируется в 25 % случаев) и тип В (глу-
бокие симметричные отрицательные Т – в 75 % случаев) 
(рис. 3, 4).
ЭКГ признаки ОИ ПСЛЖ представлены в табли-
це 2. Еще одной особенностью ИЗТ при ОИ ПСЛЖ 
является распространенность отрицательного зуб-
ца Т при ЭКГ-картировании. При 48-многоканальной 
ЭКГ у пациентов с ИЗТ М. Okada с соавт. показали, что 
при ДИЗТ регион отрицательных Т смещается вниз 
и вправо, тогда как при ОКС влево и вверх (чувстви-
тельность и специфичность 88 % и 93 % соответствен-
но) [27].
В отличие от ДИЗТ, при ОИ ПСЛЖ изменения зуб-
ца Т обычно носят динамический характер, отсутству-
ют признаки ранней реполяризации желудочков, немного 
удлиняется QTc, отрицательные зубцы Т симметричные. 
В отличие от КТ при ОИ ПСЛЖ регистрируется отри-
цательный Т в aVR и в V
1
. В отличие от ТЭЛА при ОИ 
ПСЛЖ практически не бывает отклонения электри-
ческой оси сердца (ЭОС) вправо, отсутствует фено-
мен S1 / QIII / TIII, редко регистрируется ротация ЭОС 
во фронтальной плоскости [28].
Тромбоэмболия легочной артерии
Известно, что ЭКГ критерии ТЭЛА обладают низкой 
точностью, часто изменения на ЭКГ у пациентов с ТЭЛА 
или совсем отсутствуют, или неспецифичны. Глубокий зу-
бец S в I отведении, патологический Q и отрицательный Т 
в III (феномен SI / QIII / TIII или признак McGinn-White) 
встречаются примерно у 25 % пациентов и обладают вы-
сокой специфичностью (100 %), но низкой чувствитель-
ностью (25 %) [29]. ИЗТ в грудных отведениях при ТЭ-
ЛА встречается у 10–40 % пациентов [30] и коррелирует 
с тяжестью заболевания [30]. Механизм появления ИЗТ 
при массивной ТЭЛА до конца не ясен, существует пред-
положение, что он связан с выбросом катехоламинов [31].
Таблица 2. 
Отличительные особенности ИЗТ в грудных отведениях
Особенности
ДИЗТ
(1) двухфазный Т с начальной положительной фазой, переходящей в отрицательную, (2) косовосходящая элевация ST 
(точка J на 1,5–2 мм выше изолинии) с переходом в отрицательный Т, (3) ранняя реполяризация желудочков в нижних 
и боковых отведениях, (4) ИЗТ с V
1
по V
4
, (5) изменения стабильны в течение длительного времени, (6) интервал QT 
и ширина QRS в норме
ОИ ПСЛЖ
(1) двухфазные (тип А) или глубокие симметричные отрицательные зубцы Т (тип В) в отведениях V
2
–V
3
(реже с V
1
по V
6
); (2) сегмент ST на изолинии или его незначительная элевация (менее 1 мм); (3) отсутствие патологического зуб-
ца Q в грудных отведениях; (4) нормальное нарастание зубца R в грудных отведениях; (5) амплитуда зубца Т меняет-
ся со временем; (6) интервал QTc немного удлинен; (7) регистрируется отрицательный Т в aVL и отрицательный / изо-
электричный Т в I отведении
ТЭЛА
(1) отрицательный Т в III отведении, (2) отрицательный Т в III и в V
1
; (3) признак McGinn-White или феномен 
SI / QIII / TIII, (4) отклонение ЭОС вправо или влево, (5) увеличение правого предсердия, (6) ротация сердца по часо-
вой стрелке, (7) низкий вольтаж QRS, (8) положительный Т в aVL или в I отведении
КТ
(1) ИЗТ в отведениях I, аVL, V
5
–V
6
(реже с V
2
по V
6
); (2) элевация ST в отведении aVR в сочетании с инверсией Т в лю-
бом другом отведении; (3) отсутствие депрессии ST в отведениях V
2
–V
3
; (4) положительный Т в aVR; (5) положитель-
ный Т в V
1
; (6) сочетание положительного Т в aVR с положительным Т в V
1
; (7) удлинение интервала QT
НСК
ЭКГ-признаки идентичны изменениям при КТ. Для уточнения диагноза рекомендовано проведение нейровизуализации
АКПЖ
(1) ИЗТ в правых грудных отведениях (V
1
, V
2
и V
3
) с возможным распространением на V
4
–V
6
у пациентов старше 14 лет 
(при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса с длительностью QRS ≥120 мс) (2) ИЗТ в V
1
и V
2
у пациентов стар-
ше 14 лет (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса) или в V
4
–V
5
или V
6
; (3) ИЗТ в V
1
, V
2
, V
3
и V
4
у пациентов 
старше 14 лет при наличии блокады правой ножки пучка Гиса; (4) эпсилон-волна в правых грудных отведениях (V
1
, V
2
и V
3
); (5) наличие патологических зубцов Q; (6) максимальная амплитуда QRS в грудных отведениях <1,8 мВ; (7) точка 
J в передних грудных отведениях на изолинии (подъем не более 1 мм)
ПС
(1) положительный Т в aVL и положительный / изоэлектричный Т в I отведении; (2) максимальная амплитуда отрица-
тельного Т в грудных отведениях больше максимальной амплитуды Т в нижних отведениях; (3) QTc в пределах нормы
АКПЖ – аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; ДИЗТ – доброкачественная инверсия зубца Т;
КТ – кардиомиопатия такоцубо; НСК – нейрогенная стрессовая \ кардиомиопатия; ОИ ПСЛЖ – обратимая ишемия
передней стенки левого желудочка; ПС – «память сердца»; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.

жүктеу/скачать 2,56 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: