Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
- Бұл бет үшін навигация:
- Вторично-легочная форма
| Вторично-септическая форма
осложняет другие клинические формы инфек ции, обычно бубонную. Генерализация процесса значительно ухудшает общее состояние больного и увеличивает его эпидемиологическую опасность для окру жающих. Симптомы аналогичны вышеописанной клинической картине, но отли чаются наличием вторичных бубонов и более длительным течением. При этой форме болезни нередко развивается вторичный чумной менингит. Вторично-легочная форма как осложнение встречается при локализованных формах чумы в 5-10% случаев и резко ухудшает общую картину заболевания, сопровождается нарастанием симптомов интоксикации, появлением болей в груди, кашля с кровавой пенистой мокротой. Течение болезни при лечении может быть доброкачественным, с медленным выздоровлением. Присоединение пневмо нии к малозаразным формам чумы делает больных наиболее опасными в эпиде миологическом отношении, поэтому каждый такой пациент должен быть выявлен и изолирован. ГЛ А ВА 20 Р А З Д Е Л IV Некоторые авторы выделяют отдельно кишечную форму, но большинство кли ницистов склонны рассматривать кишечную симптоматику (резкие боли в животе, обильный слизисто-кровянистый стул, кровавую рвоту) как проявления первич но- или вторично-септической формы. При повторных случаях заболевания, а также при чуме у привитых или полу чивших химиопрофилактику людей все симптомы появляются и развиваются постепенно, течение болезни доброкачественное. В практике такие состояния получили названия «малой», или «амбулаторной», чумы. Осложнения Выделяют специфические осложнения, обусловленные возбудителем: ИТШ, сердечно-легочную недостаточность, менингит, тромбогеморрагический синдром, которые и приводят к смерти больных, и неспецифические, вызванные вторичной флорой (флегмона, рожа, фарингит и др.), что нередко наблюдают на фоне улуч шения состояния. Летальность и причины смерти При первично-легочной и первично-септической форме без лечения леталь ность достигает 100%. При бубонной форме чумы летальность без лечения состав ляет 20-40% , что обусловлено развитием вторично-легочной или вторично септической формы болезни. В последние 10 лет летальность составляет 7%. ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика Заподозрить чуму позволяют клинико-эпидемиологические данные: выражен ная интоксикация, наличие язвы, бубона, тяжелой пневмонии, геморрагической септицемии у лиц, находящихся в природно-очаговой зоне по чуме, проживающих в местах, где наблюдались эпизоотии (падеж) среди грызунов или есть указание на регистрируемые случаи болезни. Каждый подозрительный больной должен быть обследован. Неспецифическая и специфическая лабораторная диагностика Картина крови характеризуется значительным нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и увеличением СОЭ. При рентгенологическом иссле довании органов грудной клетки, кроме увеличения медиастинальных ЛУ, можно увидеть очаговую, лобарную, реже псевдолобарную пневмонию, признаки РДС. При наличии менингеальных симптомов необходима спинномозговая пункция. В СМЖ чаще выявляют трехзначный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка и снижение уровня глюкозы. Для специфической диагностики исследуют пунктат бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, мочу, испражнения, СМЖ, секционный материал. Правила забора материала и его транспортировки строго регламентированы «Международными медико-санитарными правилами». Забор материала осу ществляют с использованием специальной посуды, биксов, дезинфицирующих средств. Персонал работает в противочумных костюмах. Предварительное заклю чение дают на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму, метиле новым синим или обработанных специфической люминесцентной сывороткой. Обнаружение овоидных биполярных палочек с интенсивным окрашиванием по полюсам («биполяр») позволяет поставить предварительный диагноз чумы в тече ние часа. Для окончательного подтверждения диагноза, выделения и идентифика ции культуры производят посев материала на агар в чашке Петри или на мясном бульоне. Через 12-14 ч появляется характерный рост в виде битого стекла («кру жева») на агаре или «сталактиты» в бульоне. Окончательную идентификацию 3 6 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 3 6 5 культуры производят на 3 -5-е сутки. В последние годы применяют ПЦР, которая особенно информативна на фоне антибиотикотерапии. Диагноз можно подтвердить серологическими исследованиями парных сыворо ток в РПГА, однако этот метод имеет ретроспективное диагностическое значение. Изучают патологоанатомические изменения у зараженных внутрибрюшинно мышей, морских свинок через 3 -7 дней, с посевом биологического материала. Аналогичные методы лабораторного выделения и идентификации возбудителя применяют для выявления эпизоотий чумы в природе. Для исследования берут материалы от грызунов и их трупов, а также блох. Дифференциальная диагностика Перечень нозоформ, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, зависит от клинической формы чумы. Кожную форму дифферен цируют с кожной формой сибирской язвы, туляремии, бубонную — с бубонной формой туляремии, острым гнойным лимфаденитом, содоку, доброкачественным лимфоретикулезом, венерической гранулемой; легочную форму — с крупозной пневмонией, легочной формой сибирской язвы. Септическую форму чумы диф ференцируют с менингококкемией и другими геморрагическими септицемиями. Особенно трудна диагностика первых случаев заболевания. Большое значение имеют эпидемиологические данные: пребывание в очагах инфекции, контакт с грызунами, больными пневмонией. При этом следует иметь в виду, что раннее применение антибиотиков видоизменяет течение болезни. Даже легочная форма чумы в этих случаях может протекать доброкачественно, однако больные все равно остаются заразными. Учитывая эти особенности, при наличии эпидемиче ских данных во всех случаях заболеваний, протекающих с высокой лихорадкой, интоксикацией, поражениями кожи, ЛУ и легких, следует исключать чуму. В таких ситуациях необходимо проводить лабораторные тесты и привлекать специалистов противочумной службы. Показания к консультации других специалистов Консультации проводят, как правило, для уточнения диагноза. При подозрении на бубонную форму показана консультация хирурга, при подозрении на легочную форму — пульмонолога. Пример формулировки диагноза А20.0 Чума, бубонная форма. Осложнение: менингит. Тяжелое течение. ЛЕЧЕНИЕ Все больные с подозрением на чуму подлежат экстренной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар, в отдельный бокс с соблю дением всех противоэпидемических мер. Персонал, ухаживающий за больными чумой, должен носить защитный противочумный костюм. Предметы быта в пала те, выделения больного подлежат дезинфекции. Режим. Диета Режим постельный в течение лихорадочного периода. Специальная диета не предусмотрена. Целесообразно щадящее питание (стол А). Медикаментозная терапия Этиотропную терапию необходимо начинать при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. При изучении при родных штаммов чумной бактерии на территории России не обнаружено штаммов возбудителя, резистентных к распространенным антимикробным препаратам. Этиотропное лечение проводят по утвержденным схемам (табл. 20.25-20.27). ГЛ А ВА 20 |