Д и ф ф ер ен ц и а л ь н у ю д и а гн о ст и к у

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 6 7
Оконгание табл. 21.4
Признак
ОГВ
Аутоиммунный
гепатит
Острый
алкогольный
гепатит
Калькулезный
холецистит
Первичный рак 
холедохопан­
креатической 
области
Боль в животе
Появляется 
при тяжелом 
течении
Возможна
Возможна
Сильная, в 
области право­
го подреберья
Не характерна
Сыпь
Крапивница. 
Геморраги­
ческая — при 
тяжелом 
течении
Часто (узлова­
тая эритема, 
геморрагиче­
ская, пигмен­
тация)
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Размеры
печени
Незначитель­
ное увели­
чение
Увеличена
Значительно 
увеличена, 
плотная на 
ощупь
Незначитель­
ное увеличение
Незначительное
увеличение
Симптом Кур- 
вуазье
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Возможен
Положителен
Нейтрофиль- 
ный лейко­
цитоз
Отсутствует
Характерен
Может быть
Выражен
Возможен
Повышение
активности
АЛТ
Значитель­
ное (более 
40-50 норм)
Умеренное 
(10-20 норм)
От 5 до 40 норм, 
ACT >АЛТ,
ГГТ >АЛТ
Незначитель­
ное
Незначительное
Диспротеи-
немия
Нет
Характерна
Выражена: сни­
жение уровня 
общего белка, 
альбумина
Нет
Нет
Маркеры ОГВ
HBsAg и анти- 
НВс IgM
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
УЗИ органов
брюшной
полости
Небольшое 
увеличение 
размеров 
печени, ино­
гда селезенки
Увеличение 
размеров пече­
ни и селезенки
Значительное 
увеличение раз­
меров печени и 
селезенки, при­
знаки жировой 
инфильтрации
Конкременты в 
желчном пузы­
ре и/или рез­
кое утолщение 
стенки желч­
ного пузыря, 
УЗИ-признаки 
билиарной 
гипертензии
Очаговое 
образование в 
области головки 
поджелудоч­
ной железы, 
УЗИ-признаки 
билиарной 
гипертензии
Зуд кожи
Возможен
Не характерен
Не характерен
Возможен
Постоянный,
упорный
Увеличение
СОЭ
Отсутствует
Возможно
Возможно
Характерно
Характерно
Л еч ен и е
В соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению взрослых боль­
ных ГВ (2014 г.), лечение ОГВ проводится в условиях инфекционного стационара, 
госпитализация больного обязательна.
Пациенту назначается лечебная диета № 5а, исключающая употребление жаре­
ных, соленых, маринованных, копченых и консервированных продуктов и специй. 
Запрещено употребление жирного мяса, рыбы и птицы, наваристых бульонов, 
включая грибные, кондитерских жиров и сдобы, сладкой газированной воды, 
крепкого чая, кофе, содержащих алкоголь напитков. Не рекомендуется черный 
хлеб, печень, почки, сердце животных, овощи в сыром виде.
При легкой форме гепатита (кратковременные и незначительные жалобы, уме­
ренно измененные биохимические показатели крови) обычно ограничиваются
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
базисной терапией (диета № 5, дробное питье, щадящий двигательный режим). 
Больным среднетяжелой формой по определенным показаниям (выраженная 
интоксикация, выраженные изменения биохимических показателей, настора­
живающие в плане развития тяжелого течения) проводят дезинтоксикационную 
терапию: внутривенно вводят 5% раствор декстрозы (Глюкоза*), полиионные 
растворы, до 500-1000 мл/сут. При тяжелой форме болезни назначают строгий 
постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использо­
ванием тех же растворов, что и при среднетяжелой форме до 1,5 л/сут. В случае 
нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ больных переводят в палату 
(отделение) интенсивной терапии.
В связи с тем что 90-95% больных ОГВ выздоравливают, необходимость спец­
ифического противовирусного лечения у преобладающего большинства больных 
отсутствует. Однако при тяжелой форме ОГВ с развитием печеночной комы может 
быть назначена противовирусная терапия аналогами нуклеозидов. Основанием 
для противовирусной терапии могут быть имеющиеся, хотя и немногочисленные 
данные по эффективному применению аналогов нуклеозидов при ОГВ и реакти­
вации ХГВ на фоне иммуносупрессии, имеющей сходную клинико-лабораторную 
картину с ОГВ. Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной 
суточной дозировке: ламивудин (100 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), энтекавир 
(0,5 мг 1 р/сут внутрь ежедневно), телбивудин (600 мг 1 р/сут внутрь ежеднев­
но), тенофовир (300 мг 1 р/сут внутрь ежедневно). Длительность курса не менее 
3 мес после сероконверсии к анти-HBs или по крайней мере 12 мес после НВе- 
сероконверсии при отсутствии потери HBsAg. Если пациент направляется на 
трансплантацию печени, то риск инфицирования трансплантата уменьшается при 
снижении уровня вирусной нагрузки независимо от статуса по HBsAg.
Применение ИФН при фульминантном течении ОГВ противопоказано.
При выраженном диспепсическом синдроме, нарастании симптомов интокси­
кации, развитии холестатического синдрома проводится инфузионная терапия 
с использованием растворов декстрозы (Глюкоза*) и солевых растворов, объем 
и кратность введения которых и длительность их применения определяются 
тяжестью состояния больного. С целью деконтаминации кишечника и для профи­
лактики развития бактериальных осложнений назначают антибиотики широкого 
спектра действия.
При развитии холестатического синдрома для уменьшения зуда кожи назнача­
ют урсодезоксихолевую кислоту (8-10 мг на 1 кг массы тела в сутки), адеметио- 
нин (400-800 мг/сут в/в или в/м; для поддерживающей терапии — внутрь 800- 
1600 мг/сут), проводится витаминотерапия — витамин А (ретинол) и витамин Е 
(Аевит* по 1 капсуле 2 раза в день).
При тяжелом течении ОГВ с развитием печеночной комы должен рассматри­
ваться вопрос о выполнении неотложной ортотопической трансплантации печени, 
поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных 
с 15% (без трансплантации) до 60-80%. Больной должен находиться в ОРИТ, пока­
зан постельный режим, если возможно, предпочтительно энтеральное питание, 
которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным. Следует 
избегать серьезного ограничения белков, в ежедневный рацион включается около 
60 г белка, вводятся сбалансированные аминокислотные смеси. Важно следить за 
полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула 
показаны очистительные клизмы. Кроме того, на ранних стадиях печеночной 
энцефалопатии назначается лактулоза по 30 мл 3 -4 раза в день. Вводится вита­
мин К [(3,0 мл 1% раствора менадиона натрия бисульфита (Викасол*) внутримы­
шечно 1 р/сут]. Для профилактики генерализации бактериальной или грибковой 
инфекции, сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (напри­
мер, ампициллин по 1,0 г 4 раза в день в/м, ЦС III—IV поколения, фторхинолоны,
668 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 6 9
карбапенемы и др.), противогрибковые препараты. Поддерживающая терапия 
основывается на мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением 
неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного 
давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, 
показателями кислотно-основного равновесия и др. При появлении симптомов 
отека мозга необходимо произвести интубацию трахеи для перевода больного в 
режим ИВЛ, приподнять головной конец кровати на 30°. Для седации используют 
пропофол. При нарастании симптомов, свидетельствующих о развитии внутриче­
репной гипертензии (гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение 
зрачков и др.), показано внутривенное введение маннитола из расчета 0,5-1,0 г/кг 
массы тела; при необходимости — повторно. Снижению внутричерепного давления 
могут способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот эффект крат­
ковременный), гипотермия. Для достижения мочегонного эффекта могут использо­
ваться антагонисты альдостерона [спиронолактон (Верошпирон*) 100-150 мг/сут]. 
Психомоторное возбуждение может быть купировано низкими дозами бензодиазе- 
пинов (диазепамом, в/м 2-5 мл 0,5% раствора), вводится натрия оксибутират в виде 
20% раствора в/в медленно в дозе 70-120 мг/кг массы тела в сутки. Для лечения 
печеночной энцефалопатии показан L-орнитин-Ь-аспартат в дозе 20 г/сут, который 
предварительно разводят в 500 мл инфузионного раствора, максимальная ско­
рость инфузии — 5 г/ч; возможно повышение дозы до 40 г/сут.
В настоящее время считается, что кортикостероиды, которые часто использо­
вались для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии с развитием 
отека мозга, не способствуют повышению выживаемости пациентов с острой пече­
ночной недостаточностью.
Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск 
развития желудочно-кишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных 
мероприятий включать блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов или ингибиторы 
протонной помпы. При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии 
выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации 
показана трансфузия свежезамороженной плазмы, введение этамзилата натрия (2,0 
мл 3 р/сут в/в), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеаз [апро- 
тинин (Гордокс*, Трасилол 500 000*, Контрикал*)], которые способствуют также 
снижению интенсивности цитолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического 
синдрома. Поддержание адекватного внутрисосудистого объема — важный этап в 
комплексной терапии больных с острой печеночной недостаточностью — осущест­
вляется с помощью инфузий коллоидных и кристаллоидных растворов, транс­
фузий 20% раствора альбумина человека (Альбумин*). Гемодинамические сдвиги 
могут быть корректированы введением допамина, эпинефрина (Адреналин*). 
Необходимо поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто разви­
вающийся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и 
калия.
Фульминантное течение ВГ может приводить к развитию полиорганной недо­
статочности, часто — почечной недостаточности, что делает необходимым исполь­
зование гемодиализа, плазмафереза1.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: