Алопеция, дерматиты, пигментация кожи

169
СВЕРТЫВАНИЕ
 КРОВИ
Сшитый полимер фибрина
Внутрисосудис
-
тый
 (
внутренний
)
путь
 (3 
мин
)
Внесосудистый
(внешний
) 
путь
 (10 
с)
Прекал
-
ликреин
Коллаген
Калликреин
Хагемана
Кристмаса
Из
 тканей
Про
-
тромбин
Фибриноген
Тромбин
Фибрин
-мономер
Полимер
 фибрина
Плазминоген
Фибринстабилизи
-
рующий
 фактор
Фибринолиз
Высоко
-
молекулярный
кининоген
Плазмин
 (
фибринолизин
)
PL Ca
2+
PL Ca
2+
PL Ca
2+
PL Ca
2+
PL Ca
2+
неактивное состояние
активное состояние
+
XII
XI
IX
X
II
XIII
VIII
VIIIa
V
Va
I
XIIIa
X
Xa
IIa
III
+
+
сериновая протеиназа
фактор
трансфераза
+
+
+
VII
PL    
фосфолипид
XIIa
XIIa
+
ВМК
XIa
+
IXa
VIIa
Стюарта
 — 
Прауэра
Тканевый
 фактор
Повреждение
 клеток
и
 экспонирование коллагена
 при
ранении
Проконвертин
+

170
       Факторы свертывания
                  Функциональная роль
I
Фибриноген
Фибриноген 
→
 фибрин
II
Протромбин (синтезируется Протромбин 
→
 тромбин
в печени при участии ви- Тромбин + фибриноген = фибрин
тамина К)
III
Тканевый фактор / тромбо-
↑
 фактор Х при контакте с VIIa, IV (внеш-
пластин (неактивный)
ний путь формирования протромбиназы)
IV
Са
2+
Необходим для взаимодействия факторов
свертывания с фосфолипидной поверх-
ностью клеток; 
↑
 протромбиназы и превра-
щения протромбина в тромбин; 
↑
 фибрино-
ген-фибриновую реакцию
V,
Проакцелерин, акцелерин
↑
 фактор Х, образование протромбиназы
VI
(синтезируется в печени
без участия витамина К)
VII
Проконвертин (образуется Участвует в образовании тканевой
в печени при участии ви- протромбиназы
тамина К)
VIII Антигемофильный
В крови циркулирует в виде комплекса, со-
фактор А
стоящего из трех субъединиц, из которых
субъединица
 
VIII-фВ
 
—
 
фактор Виллебран-
да — обеспечивает адгезию тромбоцитов
IX
Антигемофильный
↑
 фактор Х, образование протромбиназы
фактор В (Кристмаса)
плазмы
X
Стюарта — Прауэра (син- Входит в состав протромбиназы,
тезируется в печени при
активирует переход протромбина
участии витамина К)
в тромбин
XI
Предшественник плазмен- Активная форма ХIа 
↑
 фактор IX,
ного тромбопластина
превращая его в IХа
XII
Фактор Хагемана (контакт- «Инициатор» внутрисосудистой  коагуля-
ный фактор)
ции, 
↑
 прекалликреины плазмы, превра-
щая их в калликреины, освобождающие
кинины, 
↑
 фибринолиза
XIII Фибринстабилизирующий Участвует в образовании окончательного
фибрина
Фактор Флетчера (плазменный Участвует в реакциях коагуляции
прекалликреин)
в контактной фазе
Фактор Фитцжеральда
Переводится калликреином в кинин
(ВМ-кининоген)
и участвует в активации фактора XI
Витамин К-зависимые факторы: II, VII, IX, X
Чувствительные к тромбину факторы: I, V, VIII, XIII
Факторы контакта: XII, XI, BM-кининоген, прекалликреин
Факторы — сериновые протеазы: XII, XI, X, IX, X, VII, II, плазмин
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

171
I. Образование протромбиназного комплекса или активного тромбо-
пластина: Ха, Va, фосфолипиды тромбоцитов (фактор 3 тромбоцитов), Ca
2+
♦
Внешний путь (защита при травме ткани): поступление из тканей
или из лейкоцитов крови тканевого фактора (III); взаимодействие с VII
и активация Х (образование активного тканевого тромбопластина
или протромбиназы)
♦
Внутренний путь:
•
клеточный механизм: повреждение эндотелия 
⇒
 адгезивные белки
субэндотелия (коллаген, фибронектин, фактор Виллебранда и др.)
+ БАВ, 
↑
 тромбоциты (тромбин, адреналин, серотонин, ФАТ, АДФ,
ТхА
2
, PgG
2
) 
⇒
 адгезия и агрегация тромбоцитов 
⇒
 выделение
из них веществ (АДФ, серотонин, адреналин, Ca
2+
 и др.) и синтез
ТхА
2
, Pg, ФАТ и др., активирующих плазменный механизм
•
плазменный механизм: последовательно 
↑
 в комплексах «фактор
Хагемана (XII) + прекалликреин + фактор XI», а затем «фактор XI +
фактор IX + фактор VIII» с последующей активацией X (образование
активного кровяного тромбопластина)
II. Под действием протромбиназы протромбин (II) 
→
 в тромбин (IIа)
III. Тромбин превращает фибриноген (I) в фибрин-мономер,
затем полимер и 
↑↑↑↑↑
 фактор ХIII 
⇒
 стабилизация фибрина — тромб
ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Естественные антикоагулянты
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Функциональная роль
Ингибитор  внешнего  пути
свертывания крови (TFPI)
Тромбомодулин
«Контактные  ингибиторы»
(фосфолипидный, плацентар-
ный)
Антитромбин III (AT III)
Гепарин и другие кислые му-
кополисахариды
Протеин С
Протеин S 
α
2
-макроглобу-
лин
Синтезируемый в эндотелии белок, инактивирующий
комплекс «фактор Vlla + фосфолипиды + фактор Ха»
Гликопротеин мембраны эндотелиальной клетки,
связывающий и инактивирующий тромбин, в комп-
лексе с которым тромбин сохраняет способность
активировать протеин С
↓
 пусковой механизм внутреннего пути (комплекс
факторов Xlla-XIa и калликреина)
↓
 тромбин, фактор Ха и в меньшей степени дру-
гих протеаз, участвующих в свертывании
В комплексе с AT III действуют как мощные анти-
коагулянты
Синтезируемый гепатоцитами витамин К-зависи-
мый  ингибитор  факторов Vllla и Va, эндогенный
активатор плазминогена. Активируется тромбином
и комплексом «тромбин + тромбомодулин»
Синтезируемый гепатоцитами витамин К-зависи-
мый кофактор

172
ИНТЕГРАЛЬНАЯ СХЕМА
ГЕМОСТАЗА И АНТИГЕМОСТАЗА
Повреждение эндотелия
коллаген
Повреждение
ткани
Тканевый
фактор (III)
VIIа
VII
  Vа
V
Плазминоген
Плазмин
Фибринолиз
Фибрин-пептиды
Адгезия
тромбоцитов
Агрегация
Реакция
освобождения
тромбоцитов
Вязкий
метаморфоз
ХII
ХIIа
ХI
ХIа
IХ
IХа
VIII
VIIIа
Х
Ха
Спазм
АДФ
Коагулянты
тромбоцитов
Красный слоистый тромб
TFPI
Активиро-
ванный
протеин С
Протромбин (II)        Тромбин (IIa)
Фибриноген (I)             Монофибрин
Тромбин
Антитромбин III
+ гепарин
Стимуляция
Ингибирование тромбина
Воспаление
Полимерфибрин
Протробиназа
Ca
2+
ХIIIа        ХIII
Ca
2+
Тромбин
Тромбин
Тромбин
Ca
2+
♦ ↑↑↑↑↑
 свёртываемости крови и тромбообразования —
гиперкоагуляция и развитие тромботического
синдрома
♦ ↓↓↓↓↓
 свёртываемости крови и тромбообразования —
гипокоагуляция и развитие геморрагических
синдромов
♦
Фазное нарушение состояния системы гемостаза —
ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудис-
того свертывания): фаза гиперкоагуляции, перехо-
дящая в фазу гипокоагуляции; развиваются коагуло-
патия и тромбогеморрагический синдром
ТИПЫ НАРУШЕНИЯ
СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

173
Классификации
♦
По источнику возникновения: артериальные, венозные,
капиллярные, смешанные
♦
По направленности: внутренние и наружные
♦
По времени возникновения: первичные (травмы) и вторичные
♦
По механизму:
•
тромбоцитарно-сосудистый гемостаз: нарушения тромбоцитов
(количественные — тромбоцитопении (< 3,0 Г/л) и качествен-
ные — тромбоцитопатии) и сосудов (вазопатии)
•
коагуляционный гемостаз (коагулопатии): 1-й фазы —
тромбопластинопатии,  2-й фазы  — тромбопатии,  3-й фазы
—  фибринопатии
♦
По этиологии: наследственные  (дефицит факторов, пр.):
гемофилии А и В, болезнь Виллебранда и др.; приобретенные
вследствие гиповитаминозов К, В
с
,  В
12
, заболеваний печени,
крови, при опухолях (лейкозы), коллагенозах (СКВ), инфекцион-
ных и вирусных заболеваниях (геморрагическая лихорадка), в
результате  токсического воздействия (радиация, лекарства,
алкоголь), 
↑
 фибринолиза при травме (операции) легких,
матки, поджелудочной железы; ожоге, шоке, сепсисе и др.
ГЕМОРРАГИИ (СИНДРОМЫ И ДИАТЕЗЫ)
♦
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (повреждение сосуда, вазоспазм,
адгезия и агрегация тромбоцитов, накопление плазменных факторов)
♦
Коагуляционный гемостаз с формированием фибринового тромба
(белых — чаще в артериях; ведущая роль — агрегация тромбоцитов)
и красных (+ эритроциты, тромбоциты), чаще в венах; имеют «хвост»
⇒
 тромбоэмболия)
♦
Восстановление кровотока вследствие фибринолиза тромботических
масс и других факторов антигемостаза
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
гемостатические
(антигеморрагические)
• проагреганты
• прокоагулянты
(прямые и непрямые)
• ингибиторы
фибринолиза
антитромботические
(тромболитические)
• антиагреганты
• антикоагулянты
(прямые и непрямые)
• фибринолитики
(прямые и непрямые)
•
Прямого действия препараты действуют  in vivo и  in vitro,
эффект наступает быстро
•
Непрямого действия  — действуют только  in vivo, эффект
развивается  медленно

174
•
Прокоагулянты:
прямого действия: местно — тромбин, гемостатическая
коллагеновая губка, фибриновый клей и др.; системно —
препараты факторов крови (фибриноген, концентрат
фактора VIII, IХ, криопреципитат и др.)
непрямого действия: викасол (менадион), фитонадион,
этамзилат  (дицинон),  десмопрессин
•
Ингибиторы  фибринолиза:
синтетические: кислота аминокапроновая, кислота
транексамовая, амбен
животного происхождения: апротинин (контрикал, гордокс,
трасилол)
•
Проагреганты: соли кальция, серотонина адипинат, адроксон
•
Тромбообразующие:  децилат
•
Коагулянты животного и растительного происхождения:
желатиноль, лагохилус опьяняющий, калина, водяной перец и др.
•
Антагонисты гепарина: протамина сульфат
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Тромбин, гемостатическая губка
Механизм действия: тромбин является фактором IIa сверты-
вающей системы крови; тромбин и другие факторы свертывания
крови входят в состав различных гемостатиков для местного
применения (гемостатическая губка, фибриновый клей и др.)
Применяются только местно (!) на кровоточащий орган во
время и после операций
Фибриноген
Механизм действия:
 
является
 
фактором
 
I
 
свертывающей системы
крови
 
(гликопротеин
 
с
 
молекулярной
 
массой
 
около
 
340
 
000
 
дальтон)
Применяется как средство первой помощи при кровотечени-
ях, связанных с его недостатком:  острый фибринолиз во время
операций на органах, богатых тканевыми активаторами фибрино-
литической  системы  (легкие,  поджелудочная,  предстательная,
щитовидная железы и др.); в акушерской практике (отслойка пла-
центы, гибель плода и др.); при травматическом, ожоговом шоке;
радиация: тяжелые заболевания печени; поздние стадии ДВС-
синдрома; вводят ex tempore в виде 1–2 % раствора в/в капельно
Побочное действие: тромбозы, аллергия
ПРОКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

175
Фитонадион, викасол (менадион)
Кинетика: всасываются К
1
 в тонком, К
2
 — в толстом кишечнике (необ-
ходимы желчные кислоты!); заболевания ЖКТ, печени 
↓
 всасывание 
⇒
гиповитаминоз (гипопротромбинемия, геморрагии); способность
накапливаться ограничена; распределение зависит от липофильности;
20–30 % витамина К при приеме внутрь не всасывается и выводится
Показания к применению: с профилактической целью (120 мкг, в пе-
риод беременности, у новорожденных, в старческом возрасте, подготовка
к операции, длительная химиотерапия и др.) и лечебной (10–15 мг, при
патологии с геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией: наруше-
ние функции печени (гепатиты, циррозы) и ЖКТ, туберкулез, тиреотокси-
коз, гипертермия и др.; передозировка непрямых антикоагулянтов
(антагонисты!), применение НПВС, антибактериальных средств).
Лечебный эффект развивается к 24 ч. Викасол неэффективен при
заболеваниях печени и передозировке непрямыми антикоагулянтами.
Фитонадион эффективен при всех К-гиповитаминозных состояниях
Побочное действие:
↑
 потливость, покраснение лица, при в/в — одышка,
боль в груди, спине, аллергия 
⇒ 
введение очень медленно!; викасол
вызывает метгемоглобинемию, гемолиз эритроцитов, гемоглобинурию
ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА К
Препараты витамина К — фитонадион (К
1
),
викасол (менадион) — водорастворимый К
3
Механизм действия: жирорастворимый витамин К (СП = 100 мкг):
нафтохиноны К
1
–К
7
 (К
1
 — фитонадион в пище, например, зеленые листья
овощей; К
2
 — менахинон, синтезируется флорой кишечника человека; К
3
— менадион, синтетический водорастворимый); в печени участвует в
гамма-карбоксилировании глутаминовых остатков протромбина (II),
проконвертина (VII), фактора IX и Х, а также антикоагулянтных
эндогенных белков S и С. Эти остатки (домены) необходимы для
перехода этих факторов в активное состояние (связывать кальций и
прикрепляться к фосфолипидам)
Предшественник
фактора свертывания
Активный фактор
свертывания
Глутаминовый
остаток
Гамма-карбоксиглута-
миновый остаток (Gla)
Карбоксилаза
витамин К, СО
2
СН
2
СН
HOOC COOH
СН
2
СН
2
COOH
Ха
EGF
2
EGF
1
II
K
2
K
1
Va
Тром-
бин ІІа
Gla-
домен
Ca
2+
Ca
2+
Ca
2+
Ca
2+
ПРОКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

176
Этамзилат (дицинон)
Механизм действия: гемостатическое (умеренно 
↑
 образование
тканевого тромбопластина, а также действует на тромбоцитарное
звено гемостаза + 
↑
 образование тромбоцитов, их выход из
костного мозга); ангиопротективное (обладая антигиалуронидаз-
ной активностью и стабилизируя аскорбиновую кислоту, 
↑
 резис-
тентность капилляров, 
↓
 их проницаемость)
Показания к назначению: паренхиматозные и капиллярные
кровотечения, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, профилак-
тика интра- и послеоперационных кровотечений, диабетическая
микроангиопатия
Нежелательные  эффекты:  иногда  изжога,  чувство  тяжести
в подложечной области, гиперемия лица, парастезии нижних
конечностей, 
↓
 АКД
Десмопрессин (синтетический аналог АДГ)
Механизм гемостатического действия: 
↑
 образования
факторов Виллебранда и VIII
ПРОКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
Синтетические —
кислота аминокапроновая, кислота
транексамовая, амбен
Животного
—
апротинин (контрикал, гордокс,
происхождения
трасилол)
Причины генерализованного фибринолиза
• Гиперреактивность защитной фибринолитической системы в виде
неадекватного реакции на 
↑
 свертывание крови
• Освобождение тканевых протеиназ при обширных повреждениях легких,
почек, поджелудочной, щитовидной, предстательной желез, матки,
яичников, вен
• Септицемия с 
↑
 токсинов и ферментов типа стрептокиназ
ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА
Внутренний механизм активации
(плазменные активаторы)
Комплекс «фактор
XIIа
 
+
 
калликреин
 
+
ВМК», активирован-
ные протеины C + S
Аминокапроновая
кислота
Апротинин
Внешний механизм активации
(тканевые активаторы)
Тканевый активатор
плазминогена (t-РА),
урокиназа почек,
из клеток крови, бактерий
(стрептокиназа)
α
-антиплазмин и
другие ингибиторы
Плазминоген
(профибринолизин)
Плазмин
(фибринолизин)
+
–
+
–
–
Продукты
распада
Фибриноген
Фибрин
Фибринопептиды
(продукты протеолиза)
Тромбин (IIa)

177
Синтетические ингибиторы фибринолиза
(амино- и карбоновые кислоты, структурно
близкие к аминокислоте лизину) — кислота
аминокапроновая, кислота транексамовая, амбен
Механизм действия
•
↓
 фибринолиз за счет 
↓
 превращения профибринолизина
(плазминогена) в фибринолизин (плазмин) путем конкурент-
ного блокирования (из-за сходства с лизином) активногоцент-
ра активатора профибринолизина + 
↓
 самого фибринолизина
•
Ингибиторы кининов (брадикинин, каллидин) и некоторых
факторов системы комплемента, образующихся при гипоксии,
ацидозе, повреждении тканей, воспалении, аллергии
•
Противошоковая активность (
↓
 протеолитические ферменты
и 
↑
 обезвреживающую функцию печени)
ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА
Синтетические
•
Показания к назначению:  состояния, характеризующиеся
избыточным фибринолизом, что ведет к опасным
кровотечениям:
передозировка фибринолитиков, массивные переливания
крови
травмы (операции) органов, богатых активаторами
плазминогена (легкие, мозг, матка, предстательная,
щитовидная, поджелудочная железы)
отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, сепсис
экстракорпоральное кровообращение
легочные, желудочные кровотечения
субарахноидальные кровотечения, травмы черепа
стадии  гипокоагуляции  ДВС-синдрома
тяжелые гепатиты, пневмонии и др.
лучевая болезнь
•
Нежелательные  эффекты:  малотоксичны;  возможно  голово-
кружение, тошнота, диарея, легкий катар верхних дыхательных путей
ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА

178
Животного происхождения (полипептид из тканей
(легких) крупного рогатого скота) — апротинин
(контрикал, гордокс, трасилол)
Механизм действия:  инактивируют протеиназы крови и тканей
(плазмин,  калликреин,  кининогеназы,  трипсин,  химотрипсин),
образуя с ними неактивные комплексы, а также 
↓
 их образование
из проактиваторов 
⇒ ↓
 фибринолиз крови и протеолиз в тканях
при воспалении, обширном повреждении
Показания к назначению (лечение и профилактика):
•
кровотечения, обусловленные гиперфибринолизом (после опе-
раций на предстательной железе, легких, легочные эмболии
и околоплодными водами, жировые эмболии при политравмах;
посттравматические; после экстракорпорального кровообра-
щения; до, во время и после родов; при тромболитической
терапии и др.)
•
острый панкреатит, некроз поджелудочной железы,
хронический  рецидивирующий  панкреатит
•
ангионевротический  отек
•
тяжелые формы шока (эндотоксинового, травматического,
ожогового, геморрагического)
•
обширные и глубокие повреждения тканей (пневмонии,
деструкция легких, ожоги)
•
заболевания  суставов  (внутрисуставно)
Дозирование: индивидуально, в зависимости от показаний и
клинической ситуации; в/в болюсно или капельно  (лежа на
спине!). В среднем начальная лечебная доза = 500 000 КИЕ,
поддерживающая = 50 000 КИЕ/ч. Активность может выражаться
в  ЕД,  калликреин-инактивирующих  единицах  (КИЕ),  в  трипсин
инактивирующих единицах (ТИЕ)
и в антитрипсиновых единицах (АТЕ)
Нежелательное действие:
ССС: артериальная гипотензия и/или тахикардия

жүктеу/скачать 2,48 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: