PR — время проведения от предсердий к же- лудочкам; QT

16
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ
К ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИМ
СРЕДСТВАМ
♦
Эффективность противоаритмических средств (ПАС)
при различных видах аритмий
♦
Отсутствие отрицательных влияний на сократимость
сердца, коронарный кровоток и гемодинамику (особенно
при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности)
♦
Большая широта терапевтического действия (!)
♦
Возможность длительного применения (годами)
♦
Продолжительный антиаритмический
эффект (не менее 12–24 ч)
АРИТМИИ
Подходы к фармакотерапии
♦
Этиотропные — устранение:
•
нейрогенных и эндокринных нарушений (угнетающие ЦНС,
антитиреоидные)
•
воспалительных явлений в миокарде
(НПВС, глюкокортикоиды)
•
острого или хронического кислородного голодания
миокарда (ангиопротекторы, коронарорасширяющие и др.)
♦
Патогенетические — устранение нарушений:
•
обмена электролитов в фазах сердечного цикла
и сопутствующих изменений автоматизма и возбудимости
(мембраностабилизирующие, блокаторы Са
2+
- и К
+
-каналов,
препараты калия)
•
нервной регуляции сердечной деятельности (проводимости)
при тахиаритмиях (бета-адреноблокаторы), брадиаритмиях
(М-холиноблокаторы, бета-адреномиметики)

17
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
При тахикардических нарушениях:
♦
I класс — блокаторы натриевых каналов
(мембраностабилизирующие):
•
IA — удлиняющие эффективный рефрактерный период
(ЭРП): хинидин, новокаинамид, дизопирамид и др.
•
IВ — укорачивающие ЭРП: лидокаин, мексилетин, дифенин и др.
•
IС — различно влияющие на ЭРП: пропафенон
♦
II класс — 
βββββ
-адреноблокаторы: пропранолол, атенолол,
метопролол и др.
♦
III класс — блокаторы калиевых каналов: амиодарон,
соталол, бретилий
♦
IV класс — блокаторы кальциевых каналов: верапамил,
галлопамил, дилтиазем
♦
V класс — нормализующие обмен электролитов: панангин,
калия хлорид и др.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
4
Фазы ПД:
0 — быстрая
деполяризация
(быстрый вход Na+)
1 — начальная быстрая
реполяризация
(вход Сl-)
2 — плато (вход Сa
2+
)
3 — конечная быстрая
реполяризация
(выход К
+
)
4 — диастолическая
деполяризация
(Na
+
-, К
+
-насос)
Na
+
Ca
2+
Na
+
K
+
Сl-
ОРП
ПП
Диастола
QRS         T                 TQ
0
 1
2
  3
K
+
Na
+
Ca
2+
АРП
P. S. АРП и ОРП — абсолют-
ный и относительный рефрак-
терный период соответствен-
но;  ПП — потенциал  покоя;
ПД — потенциал действия
ЭРП
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
123
123
123
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
123
АТФ
ПД

18
Подгруппы
IA — хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин и др.
IВ — лидокаин, мексилетин, дифенин и др.
IС — пропафенон, этацизин и др.
    Подгруппы
↓ 
скорости быстрой
Длительность
деполяризации
потенциала действия
IA
++
↑
IВ
+
↓
IС
+++
–
I КЛАСС — БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ
КАНАЛОВ (мембраностабилизирующие)
 
Блокируют Na
+
-каналы и замед-
ляют деполяризацию
(фаза 0 — возбудимость,
фаза 4 — автоматизм)
Блокируют К
+
-каналы и замедляют
реполяризацию (фаза 3)
⇒ ↑ 
↑ 
↑ 
↑ 
↑ 
ПД и 
↑↑↑↑↑
 ЭРП
•
↓↓↓↓↓
 автоматизм, возбудимость и проводимость
•
ваголитическое действие на СА- и АV-узлы
ПОДГРУППА IА (хинидиноподобные)
Na
+
Сa
2+
K
+
K
+
Na
+
Na
+
Сa
2+
Класc ІА
ЭРП
ЭРП
0
3
4
4
0
123
123
123
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
АТФ

19
Хинидин
♦
«-» инотропное действие
♦
Расширение периферических сосудов
(
α
-адренолитическое действие)
♦
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
АКД (
↓ 
сердечного выброса, общего периферического
сопротивления сосудов)
Показания к назначению
♦
Мерцательная аритмия предсердий
♦
Желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная
тахикардия
♦
Предсердные и желудочковые экстрасистолы
Нежелательные эффекты
♦
↓ 
силы сокращений, 
↓ 
АКД, нарушение АV-проводимости,
аритмогенное действие
♦
Нарушение слуха, зрения, диспепсия, аллергические реакции и др.
ПОДГРУППА IА
♦
На СА-узел: 
↓ 
автоматизма, 
↑
 ваголитического действия
⇒
 незначительная тахикардия
♦
На АV-узел: 
↓ 
автоматизма и проводимости,
↑
 ваголитического действия 
⇒ 
при суправент-
рикулярных тахиаритмиях
♦
На волокна Пуркинье:
•
↓
 автоматизма и возбудимости 
⇒
при тахиаритмиях и экстрасистолиях
•
↑
 ЭРП 
⇒
 при тахиаритмиях вследствие циркуляции
возбуждения по замкнутым цепям
•
↓
 проводимости 
⇒
 при аритмиях по типу reentry
(перевод однонаправленного блока в полный)
ПОДГРУППА IА (хинидиноподобные)
хинидин

20
Показания к назначению
♦
Желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии,
в частности, при инфаркте миокарда (лидокаин —
2 % раствор в/в капельно, 10 % раствор в/м;
мексилетин — в/в, перорально), кардиоверсии
♦
Аритмии, вызванные сердечными гликозидами
(дифенин, лидокаин)
Нежелательные эффекты
♦
Аритмогенное действие (нарушение АV-проводимости и др.)
♦
Неврологические (парестезии, тремор, нарушение
слуха, судороги)
ПОДГРУППА IВ
 
Блокируют Na
+
-каналы
и замедляют деполяризацию
(фаза 0 — возбудимость,
фаза 4 — автоматизм)
ПОДГРУППА IВ (лидокаин)
Na
+
Сa
2+
K
+
K
+
Na
+
Na
+
Сa
2+
Класс ІB
ЭРП
ЭРП
0
3
4
↑ 
↑ 
↑ 
↑ 
↑ 
проницаемость для К
+
и 
⇒
 ускоряют
реполяризацию (фаза 3)
⇒ ↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
ПД и 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
ЭРП
•
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
автоматизм, возбудимость и проводимость (меньше, чем группа IА)
•
на АV-узел слабое угнетающее действие
123
123
123
1
1
1
1
1
1
1
1
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
АТФ

21
♦
Неселективные (
βββββ
1
+
βββββ
2
): пропранолол (анаприлин), надолол,
тимолол
♦
Селективные (
βββββ
1
): атенолол, метопролол, бисопролол,
ацебутолол, целипролол
♦
С внутренней симпатомиметической активностью:
окспренолол, пиндолол
Действие на сердце
•
↓ 
автоматизма СА-узла
•
↓ 
автоматизма и проводимости АV-узла
•
↓ 
автоматизма волокон Пуркинье
•
«-» ино- и хронотропный эффекты
•
↓ 
потребности миокарда в кислороде
Показания к применению
•
Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии
•
Желудочковые экстрасистолии, связанные с повышением
автоматизма
II класс — БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Блокируют Na
+
-каналы
и значительно замедляют
быструю деполяризацию
(фаза 0 — возбудимость,
фаза 4 — автоматизм)
ПОДГРУППА IС (пропафенон)
Na
+
Сa
2+
K
+
K
+
Na
+
Na
+
Сa
2+
Класс ІС
0
•
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
автоматизм, возбудимость
и проводимость
•
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
АV-проводимость
•
Выраженная аритмогенность
(10–15 %)
Показания к назначению
Желудочковые и, в меньшей степени, предсердные тахиаритмии
и экстрасистолии при неэффективности других ПАС
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
АТФ
123
123
123
12
12
12
12
12
12
12
12
12
4

22
Показания к назначению
♦
Различные формы тахиаритмий и экстрасистолии,
в том числе аритмии, устойчивые к другим ПАС
♦
ИБС (см. тему 17)
Нежелательные эффекты
•
Аритмогенное действие (нарушение АV-проводимости,
↓
 ЧСС и др.), гипотензия
•
При длительном приеме (кумулирует, Т
1/2
 до 100 дней!):
неврологические нарушения (тремор, атаксия, парестезии)
гипо-, гиперфункции щитовидной железы
фиброзные изменения в легких
нарушения функции печени, обстипация
желтовато-коричневые отложения в роговице глаза,
нарушение зрения
фотодерматит (серо-голубое окрашивание),
фотосенсибилизация и др.
III класс — БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ
КАНАЛОВ (амиодарон)
Блокируют К
+
-каналы
и 
↓ 
реполяризацию
(фаза 3)
⇒ ↑ 
⇒ ↑ 
⇒ ↑ 
⇒ ↑ 
⇒ ↑ 
ПД и 
↑↑↑↑↑
 ЭРП
Блокируют Na
+
- и Са
2+
-каналы
βββββ
-адренолитическое действие
По действию их можно также
отнести к IА, II и IV классам
•
«-» ино-, хронотропный эффекты
•
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
АV-проводимости
Na
+
Сa
2+
K
+
K
+
Na
+
Na
+
Сa
2+
Класс ІII
ЭРП
ЭРП
3
III класс — БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ
КАНАЛОВ (амиодарон)
АТФ
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
123
123
123
1
1
1
1
1
12

23
♦
I тип (кардиотропные) — производные фенилалкиламина:
верапамил (финоптин), галлопамил и др.
♦
II тип (вазотропные) — производные дигидропиридина:
I генерации — нифедипин (фенигидин, кордафен, коринфар),
II генерации —  амлодипин, нимодипин, исрадипин,
никардипин и др.
♦
III тип (смешанные) — производные бензотиазина:
дилтиазем
Механизм действия
Блокада потенциалзависимых кальциевых
каналов L-типа (сердечная мышца,
гладкая мускулатура сосудов,
а также бронхов, ЖКТ, матки)
IV класс — БЛОКАТОРЫ
КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
ТИПЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Тип
      Локализация
Функция
       Блокаторы
L
m
Кардиомиоциты,
Сокращение
Верапамил
гладкие мышцы
дилтиазем
нифедипин
L
n
Нейроны
?
ω
-Конотоксин
Т
m
СА- и АV-узлы
Деполяризация
Мибефрадил
мембраны
Т
n
Нейроны головного
?
Циннаризин,
мозга
флюнаризин
N
Нейроны
Выделение
Амилорид
медиаторов
P
Клетки Пуркинье
?
А-аперта
мозжечка
R
Эндотелий
Секреция NO
Испрадин
сосудов
и эндотелина-1

24
ФАРМАКОДИНАМИКА БЛОКАТОРОВ
КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
♦
Сердце (верапамил, дилтиазем):
•
«-» ино- и хронотропный эффекты,
↓
сердечного выброса
•
↓ 
потребности миокарда в кислороде
•
↓ 
автоматизма в СА-узле, автоматизма
и проводимости в AV-узле
•
кардиозащитное действие
♦
Гладкая мускулатура: расслабление 
⇒
•
↓ 
АКД (артерии > вены)
•
↓ 
спазм коронарных артерий
•
↓ 
мозговой вазоспазм и последствия
инсульта (нимодипин, циннаризин)
•
↓ 
бронхоспазм, тонус ЖКТ, матки и др.
♦
Кровь: антиагрегация, 
↓ 
холестерина
IV класс — БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ
КАНАЛОВ (верапамил)
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
автоматизм СА-узла (фаза 4)
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
↓ 
проводимость (фаза 0)
и автоматизм (фаза 4) АV-узла
Na
+
Сa
2+
K
+
K
+
Na
+
Na
+
Сa
2+
Сa
2+
Класс IV
блокируя Сa
2+
-каналы волокон Пуркинье,
несколько 
↓ 
их автоматизм
0
1
2
3
4
4
Сa
2+
Сa
2+
Сa
2+
4
0
АТФ
123
123
1
1
1
1
123
123
123
123
12
12
12
12
12
12
12

25
ФАРМАКОКИНЕТИКА БЛОКАТОРОВ
КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Всасывание: при приеме внутрь начало действия через
20–30 мин, но некоторые (амлодипин, фелодипин)
медленно поступают в кровь (начало действия через 2–5 ч);
при в/в — через 1–3 мин; сублингвально (нифедипин, амлодипин)
— до 15 мин
Биодоступность: выраженный эффект
«первого прохождения» (13–70 %)
Связь с белками: 70–98 %
Биотрансформация: в печени активно
метаболизируются
Выведение: преимущественно почками, Т
1/2
 верапамила — 6 ч;
дилтиазема — 3–4 ч; нифедипина — 4 ч; исрадипина — 8 ч;
фелодипина — 11–16 ч; амлодипина — 30–50 ч
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Показания к назначению
♦
Наджелудочковые экстрасистолии и тахиаритмии,
особенно по механизму reentry (верапамил, дилтиазем)
♦
ИБС (см. тему 17)
♦
Артериальные гипертензии (см. тему 19)
♦
Нарушения мозгового кровообращения,
мигрень (нимодипин, циннаризин)
♦
Нарушения периферического кровообращения,
болезнь Рейно (амлодипин)
Нежелательные эффекты
•
Верапамил, дилтиазем: аритмогенность (брадиаритмии, АV-
блок и др.), сердечная недостаточность, отеки на голенях
и лодыжках
•
Вазотропные: гипотензия; тахикардия (нифедипин), при выражен-
ном атеросклерозе — «синдром коронарного обкрадывания»
•
Покраснение лица, головокружение, головная боль, нарушение
зрения, гиперплазия десен, нарушения функции ЖКТ, печени,
кашель, одышка и др.

26
I. Влияние на сердце
•
Рефрактерный период (
↑ 
невосприимчивости)
•
Автоматизм (
↓ 
диастолы, деполяризации,
порога возбуждения)
•
Проводимость (
↑
 P-R, 
↑
 R-R)
•
Возбудимость (
↓
)
•
Сократимость (
↓
)
II. Влияние на эфферентную иннервацию
•
При тахикардических нарушениях
(
↓ 
симпатической и 
↑ 
холинергической иннервации)
•
При брадикардических нарушениях
(
↓ 
холинергической и 
↑ 
симпатической иннервации)
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
При
наджелудочковых
и желудочковых
аритмиях:
хинидино-
подобные
бета-адрено-
блокаторы
амиодарон
НАПРАВЛЕННОСТЬ ДЕЙСТВИЯ
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
При
наджелудочковых
аритмиях:
верапамил
сердечные
гликозиды
При
желудочковых
аритмиях:
лидокаин
дифенин
пучок
и ножки
Гиса
n. vagus
AV
СА
волокна
Пуркинье

27
Тема 17
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Грудная жаба (angina pectoris) —
это болезнь, которой можно страдать
30 секунд или 30 и более лет
Фрайдберг
1. Внезапная коронарная смерть (МКБ-Х — 146.1)
2. Стенокардия (МКБ-Х — 120.0): стабильная стенокардия
напряжения (I, II, III, IV функциональный класс — ФК); к III,
IV ФК относят и стенокардию покоя (малых напряжений);
вазоспастическая стенокардия (спонтанная, Принцметала);
нестабильная стенокардия (выявленная впервые до 28 сут;
прогрессирующая; ранняя постинфарктная)
3. Острый инфаркт миокарда (ОИМ; МКБ-Х — 121.0)
с указанием даты возникновения, локализации, осложнений:
при наличии зубца Q (трансмуральный); без зубца Q
(мелкоочаговый); субэндокардиальный; неопределенный;
рецидивирующий (от 3 до 28 сут); повторный (до 28 сут);
острая коронарная недостаточность
4. Кардиосклероз (с указанием стадии СН и вида аритмии):
очаговый (МКБ-Х — 125.2) (постинфарктный;
не обусловленный ИМ); диффузный (МКБ-Х — 125.0)
5. Безболевая форма ИБС (МКБ-Х — 125.6)
КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

28
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Препараты, способные тем или иным путем
ликвидировать конфликт между обеспечением
миокарда О
2
 и его потреблением
Этиопатогенез ИБС
•
Метаболический фактор — стресс, нагрузки, интоксикация
•
Сосудистый фактор — атеросклероз и др.
•
Нервно-спастический фактор — «занозы в вегетативной
нервной системе» (холецистит, язвенная болезнь,
остеохондроз и др.)
•
Миокардиальный и гемодинамический —
очаговые и диффузные поражения миокарда
•
Кровяной — ухудшение реологии крови
в результате:
⇒ 
⇒ 
⇒ 
⇒ 
⇒ 
увеличение потребности миокарда в О
2
⇒ 
⇒ 
⇒ 
⇒ 
⇒ 
уменьшение его доставки к миокарду
КЛАССИФИКАЦИЯ
АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
♦
Уменьшающие потребность миокарда в О
2
и улучшающие его кровоснабжение
•
Нитровазодилататоры: нитраты (нитроглицерин и его
пролонгированные формы) и сиднонимины (молсидомин)
•
Блокаторы Са
2+
-каналов: верапамил
•
Активаторы (никорандил) и блокаторы (амиодарон)
К
+
-каналов
♦
Уменьшающие потребность миокарда в О
2
:
β
-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол)
♦
Улучшающие доставку О
2 
к миокарду (коронаролитики):
миотропного (дипиридамол, папаверин и др.)
и рефлекторного действия (валидол)
♦
Повышающие резистентность миокарда к гипоксии:
антигипоксанты, антиоксиданты, анаболические и др.

29

жүктеу/скачать 2,48 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: