Фармакология в рисунках и схемах

45
По химической структуре и механизмам
♦
Тормозящие транспорт натрия из просвета канальца
в клетку (апикально):
•
антагонисты альдостерона — спиронолактон (верошпирон)
•
блокаторы натриевых каналов — триамтерен
♦
Тормозящие транспорт натрия из клетки через базальную
мембрану:
•
ингибиторы карбоангидразы — диакарб
•
петлевые — фуросемид, буфенокс, ксипамид, торасемид,
этакриновая кислота и др.
•
сульфонамиды  тиазидные  (гидрохлортиазид)  и
тиазидоподобные  (оксодолин, клопамид и др.)
♦
Действующие на всем протяжении канальцев
•
осмотические  — маннитол, мочевина
•
ацидифирующие — аммония хлорид
♦
Изменяющие кровоснабжение почек:
ксантины — аминофиллин,  теофиллин
♦
Растительного происхождения
♦
Комбинированные — модуретик, триампур
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ
NaНСО
3
NaСl
диакарб
ксантиновые,
фуросемид
осмотические
спироно-
лактон,
триамтерен
альдостерон
тиазидные
NaСl
NaСl +
петлевые
(фуросемид,
этакриновая
кислота)
Н
2
О
К
+
Н
+
К
+
Н
+
Са
2+ 
+ ПТГ
Na
+
К
+
2Сl-
Na
+
К
+
К
+
2Сl-
Ca
2+
Mg
2+
Н
2
О + АДГ

46
По силе действия (экскреции натрия, %)
♦
Сильнодействующие: петлевые (15–25 %) — фуросемид
(лазикс), этакриновая кислота (урегит), буфенокс
(бринальдикс),  ксипамид,  торасемид
♦
Средней силы:
тиазидные и тиазидоподобные (5–10 %) —
гидрохлортиазид  (гипотиазид),  циклометиазид
(навидрекс),  клопамид,  индапамид
осмотические (5–8 %) — маннитол
♦
Слабого действия (3–5 %):
калийсберегающие — спиронолактон, триамтерен,
амилорид
ингибиторы карбоангидразы — диакарб (ацетазоламид,
диамокс)
разные  — ксантиновые, растительные
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
По локализации действия в нефроне
♦
↑↑↑↑↑
 фильтрацию преимущественно в клубочках — ксантиновые
♦
↓↓↓↓↓
 реабсорбцию преимущественно:
в проксимальных извитых канальцах — ингибиторы
карбоангидразы
в проксимальных канальцах, нисходящем отделе петли
Генле — осмотические
в восходящем отделе петли Генле — сильнодействующие
(ингибиторы симпорта 3Na
+
–К
+
–Сl-) фуросемид,
этакриновая кислота
в дистальных канальцах (ингибиторы симпорта 3Na
+
–Сl-)
— тиазидные, тиазидоподобные
в дистальных извитых канальцах и собирательных
трубочках — калийсберегающие
По характеру действия
♦
Гидруретики (вызывающие преимущественно водный диурез):
осмотические
♦
Салуретики (первично тормозящие реабсорбцию натрия и
хлора) — петлевые, тиазидные и тиазидоподобные,
ингибиторы карбоангидразы
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

47
По скорости и продолжительности действия
♦
Быстрый и непродолжительный эффект: петлевые,
осмотические
♦
Средней силы и продолжительности: тиазидные,
калийсберегающие (триамтерен), ингибиторы карбоангидразы,
ксантиновые
♦
Отсроченного и продолжительного действия:
тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон)
По влиянию на кислотно-щелочное
равновесие крови
•
Вызывающие  выраженный метаболический ацидоз:
ингибиторы карбоангидразы, аммония хлорид
•
Приводящие к умеренному метаболическому ацидозу:
калийсберегающие
•
Обусловливающие  умеренный метаболический алкалоз:
сильнодействующие,  тиазидные  и  тиазидоподобные
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
По влиянию на экскрецию калия*
•
Сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1):
тиазидные, тиазидоподобные, ингибиторы карбоангидразы
•
Средние калийуретики (диурез/калийурез = 1/0, 75):
сильнодействующие
•
Малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0, 25):
осмотические
•
Калийсберегающие
* Потеря К
+
 во многом обусловлена повышением его секреции по
электрохимическому градиенту в конечных отделах дистальных
канальцев и собирательных трубочках за счет угнетения диуретиками
реабсорбции Na
+
 во вышерасположенных отделах нефрона
По влиянию на экскрецию кальция
•
↑↑↑↑↑
  экскрецию  Са
2+
  (гипокальциемия):  сильнодействующие
•
↓↓↓↓↓
 экскрецию Са
2+
 (гиперкальциемия):  тиазидные, тиазидо-
подобные
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

48
Аминофиллин (эуфиллин), теофиллин
Механизм диуретического действия
♦
Улучшение общей и почечной гемодинамики, расширение
почечных артериол
♦
↑
 почечного кровотока
♦
Усиление  клубочковой  фильтрации
♦
Сокращение контакта нефроцитов с мочой, усиление ее тока
по системе канальцев
♦
↑
 количества функционирующих клубочков
♦
↓
 реабсорбции натрия в проксимальных канальцах и воды
в нисходящем отделе петли
Обладают  также  кардиостимулирующим,
сосудорасширяющим,  спазмолитическим,  бронхолитическим
действием (см. тему 20)
КСАНТИНОВЫЕ ДИУРЕТИКИ
Н
+
 + НСО
3
-
Н
2
СО
3
просвет
интерстиций
МОЧА
КРОВЬ
диакарб
базальная
мембрана
апикальная
мембрана
Na
+
К
+
СО
2
 + Н
2
О





КА
КА
+
Na
+
АТФ





 Н
2
О + СО
2
Сl-
ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ
проксимальный каналец
НСО
3
- + Н
+
Н
2
СО
3
Na
+

49
Маннит (маннитол), мочевина
Механизм действия
•
↑↑↑↑↑
 кровоснабжение почек (
↑
 образования сосудорасширяющих
факторов — простагландина Е
2
, простациклина)
•
Хорошо фильтруются в клубочках, но будучи высокополярными
веществами, не реабсорбируются в канальцах
и 
↑↑↑↑↑
 осмотическое давление мочи 
⇒ 
⇒ 
⇒ 
⇒ 
⇒ ↓↓↓↓↓
 реабсорбцию воды
•
Действуют преимущественно в проксимальных канальцах,
нисходящем отделе петли Генле, а также собирательных
трубочках
•
Умеренно 
↑
 выведение Na
+
, Н
+
, К
+
, Mg
2+
, Сa
2+
, Сl-, НСО
3
-,
фосфатов, может вызывать как алкалоз, так и ацидоз
•
Дегидратирующий эффект:  после в/в введения вначале
↑
 осмотическое давление крови («оттягивание жидкости»
из тканей, полезное при отеке мозга) 
⇒ ↑
 ОЦК, снижающее
по мере развития мочегонного эффекта
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
Показания к назначению
•
Глаукома, глаукоматозный криз
•
Гидроцефалия,  эпилепсия
•
Гипохлоремический  алкалоз
•
Острая горная болезнь
Нежелательные эффекты
•
Гипокалиемия!  (сонливость,  парестезии,  паралитическая
непроходимость  кишечника,  нефропатия,  аритмии)
•
Гиперхлоремический ацидоз (перерыв 3–4 дня в терапии!)
•
Образование в почках фосфатных камней и цитрата кальция
•
↓↓↓↓↓
 кислотности желудочного сока
•
Аллергия, агранулоцитоз
ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ

50
Показания к назначению маннита
♦
Отек мозга (эффект практически моментально — на 60–90 %
↓
 внутричерепного давления)
♦
Острые отравления (форсированный диурез)
♦
Острый некроз почечных канальцев в связи с шоком,
инфекциями,  гемолитическими  реакциями,  отравлениями
♦
Острый приступ глаукомы
Нежелательные эффекты
•
Мочевина, проникающая через тканевые барьеры (в т. ч.
ГЭБ), и маннит при травматическом отеке мозга —
феномен «отдачи» (вторичная гидратация мозга,
↑
 внутричерепного давления)
•
Мочевина — раздражающее действие на вены,
некроз при п/к попадании
•
Передозировка — сильная дегидратация со 
↓ 
АКД,
тромбозами,  жаждой,  галлюцинациями
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
•
↓
 реабсорбции
Сl-, Na
+
, Н
+
, К
+
,
Mg
2+
, Сa
2+
, НСО
3
-
•
↓
 тканевого
дыхания
•
↑
  синтеза
простагландинов
•
⇒ ↑
 кровотока
в почках
• расширение вен
и артерий 
⇒ ↓
 АКД
и разгрузка левого
желудочка
(подобно
нитроглицерину)
фуросемид,
этакриновая
кислота
МОЧА
КРОВЬ
Na
+
К
+
+
АТФ
Сl-
СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
толстое восходя-
щее колено
петли Генле
К
+
К
+
К
+
2Сl-
Mg
2+
, Ca
2+
симпорт
Na
+

51
♦
Острая и хроническая сердечно-сосудистая
недостаточность
♦
Отек легких, сердечная астма
♦
Отек мозга
♦
Цирроз печени с портальной гипертензией
и асцитом
♦
Острая и хроническая почечная
недостаточность, эклампсия
♦
Артериальная гипертензия, гипертонический криз
♦
Отравление (форсированный диурез)
♦
Глаукоматозный криз
♦
Гиперкальциемический криз
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ
•
Гипокалиемия,  гипокальциемия,  гипомагниемия
•
Гипохлоремический  алкалоз
•
Дегидратация, внезапный профузный диурез (6–10 л)
•
Ортостатическая  гипотензия
•
Гипергликемия
•
Ототоксичность  (нарушение  состава  эндолимфы)
•
Обострение подагры
•
Интерстициальный  нефрит,
образование фосфатных камней
•
Атерогенность
•
Острый панкреатит (редко)
•
Аллергия,  фотосенсибилизация
•
Лейкопения, тромбоцитопения
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ

52
•
↓
 реабсорбцию
Сl-, Na
+
, Н
+
, К
+
, Mg
2+
•
↑↑↑↑↑
 Сa
2+
 в крови
• незначительно
↓↓↓↓↓
 НСО
3
- и фосфатов
• нарушает
биоэнергетику
почек
•
⇒
 не изменяет
(ухудшает)
кровоток в почках
•
↑
 секрецию ренина
⇒
 
↑
 альдостерона
•
↑
 АДГ
гидрохлор-
тиазид,
оксодилин
и др.
МОЧА
КРОВЬ
Na
+
К
+
АТФ-
аза
Na
+
Сl-
Ca
2+
симпорт
Ca
2+
ПТГ
Р
Na
+
ТИАЗИДНЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ
ДИУРЕТИКИ
дистальный
извитой каналец
♦
Застойная сердечная недостаточность
(
↓
преднагрузку)
♦
Артериальная гипертензия (в комплексной терапии)
♦
Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом
♦
Нефроз, нефриты (нетяжелые формы)
♦
Токсикоз беременных
♦
Гипокальциемия (нефролитиаз с гиперкальциемией)
♦
Несахарный диабет
♦
Субкомпенсированная глаукома
♦
Бромизм (
↓
 связывание с Вr)
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ

53
•
↓↓↓↓↓
 реабсорбцию Na
+
(
↓
  проницаемости
Na
+
-каналов,
Na
+
,К
+
-АТФ-азы)
•
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒ ↓↓↓↓↓
 секрецию К
+
и Н
+
блокаторы
Na
+
-каналов:
триамтерен,
амилорид
МОЧА
КРОВЬ
Na
+
собирательная
трубочка
H
+
АДГ
вставочная
клетка
Альдостерон
облегченный транспорт
с помощью пермеазы
главная
клетка
антагонист аль-
достерона,
 контро-
лирующего транскрип-
цию гена, ответствен-
ного за выработку
пермеазы (белка-
переносчика Na
+
 через
апикальную мембрану):
спиронолактон
P
АТФ-
аза
Сl-
HCO
3
-
H
2
O
12
12
12
12
12
12
H
2
O
К
+
К
+
АТФ-
аза
P
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Na
+
•
Гипокалиемия,  гипомагниемия  (аритмогенное  действие)
•
Гипонатриемия (
↑
 АДГ,
 ↑
 жажды)
•
Гиперкальциемия
•
Метаболический  алкалоз
•
Гиперлипидемия  (атерогенность)
•
Нарушение толерантности к углеводам
•
Гиперурикемия
•
Ортостатическая  гипотензия
•
Аллергия,  фотосенсибилизация,  дерматит,
тромбоцитопения
•
Анорексия, обострения панкреатита, холецистита
•
↓
  либидо,  импотенция
•
Усталость,  парестезии
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ

54
•
Гиперкалиемия
•
Гипохлоремический  ацидоз
•
Гинекомастия,  импотенция,  нарушение
менструального  цикла (спиронолактон)
•
Диарея, гастрит, язва желудка с кровотечением
(спиронолактон)
•
Кожная сыпь, тромбоцитопения
•
Тремор, атаксия (спиронолактон)
•
Гипотензия (триамтерен)
•
Острая почечная недостаточность, нефрит  (триамтерен)
•
Макроцитарная анемия (триамтерен)
•
Мочекаменная болезнь (триамтерен)
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ
♦
Гипокалиемия
♦
Сердечная недостаточность
♦
Артериальная гипертензия (в комбинации
с тиазидами)
♦
Первичный (опухоль и пр.) и вторичный
гиперальдостеронизм (сердечная недостаточность,
цирроз печени и др.) — спиронолактон
♦
Отравление литием — триамтерен, амилорид
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ

55
Хвощ полевой — Equisetum arvense
Трава содержит: алкалоиды (эквизетин, никотин, 3-
метоксипиридин), сапонин эквизетонин, флавонои-
ды,  органические  кислоты  (аконитовая,  яблочная,
щавелевая), жирное масло (3–3,5 %), эфирное мас-
ло, большое количество солей кремниевой кислоты,
витамины С, В, каротин, горечи, смолы, дубильные
вещества и др.
Настой травы рекомендуется как мочегонное, ги-
потензивное,  противовоспалительное,  кровоос-
танавливающее (при легочных, маточных, почеч-
ных, геморроидальных, носовых кровотечениях),
способствует выведению шлаков из организма,
а также местно как антисептическое и др.
Толокнянка (син. медвежьи ушки) — Arcto-
staphylos uva-ursi
В листьях содержатся основные действующие веще-
ства — фенологликозиды (арбутин, метиларбутин),
которые расщепляются в организме на гидрохинон и
метилгидрохинон
Как антисептическое и диуретическое средство
(
↑
  фильтрации)  входит  в  состав  мочегонных
сборов, применяется при заболеваниях почек и
мочевыводящих путей (пиелонефриты, мочека-
менная болезнь, циститы)
Береза повислая — Betula pendula
Почки  (gemmae)  содержат:  эфирное  масло  до
6 %, витамин С, сапонины, горечь, дубильные веще-
ства, смолу, виноградный сахар; листья (folium): + ка-
ротин, никотиновую кислоту, гликозиды, тритерпено-
вые спирты, инозит. Почки и листья также содержат
флавоноиды, обладают фитонцидными свойствами.
В коре найден бетулол (придающий коре белый цвет
и предохраняющий от проникновения различных гри-
бов),  гликозиды,  сапонины,  дубильные  вещества,
эфирные  масла.  В  состав  березового  сока  входят
фруктоза и глюкоза, яблочная кислота, белок и не-
изученное ароматическое вещество
Настой  и  отвар  почек  обладают  мочегонным,
антисептическим,  желчегонным,  потогонным,
противовоспалительным,  ранозаживляющим
действием. Настой листьев применяют как мо-
чегонное, при расстройствах нервной системы
—  как  стимулирующее,  при  почечной  колике,
желтухе — как противовоспалительное и вита-
минное  средство
МОЧЕГОННЫЕ РАСТИТЕЛЬНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

56
Горицвет весенний — Adonis vernalis
Трава  содержит:  сердечные  гликозиды  (цимарин,
адонитоксини и др.), сапонины, адонидозид, адони-
ловую кислоту, хиноны, фитостерин и кумарины. По
характеру действия на сердце препараты горицвета
занимают промежуточное положение между строфан-
том и наперстянкой
Помимо кардиотонического действия, облада-
ет  мочегонным,  седативным  эффектами
Можжевельник  (син.  верес) —  Juniperus
communis
Ягоды  и  иглы  содержат  эфирное  масло  (не  менее
0,5 % кадинена, камфена), сахара, органические кис-
лоты (яблочную, муравьиную и уксусную), микроэле-
менты (марганец, железо, медь и алюминий), смолы
и другие вещества; хвоя — 266 мг% аскорбиновой
кислоты
Применяют  как  мочегонное  средство  (чаще  в
сочетании  с  калия  ацетатом),  а  также  как  ан-
тимикробное,  желчегонное,  отхаркивающее,
антитоксическое,  улучшающее  пищеварение,
противовоспалительное и др. Обладает силь-
ным инсектицидным действием. Установлено,
что  летучие  вещества  можжевельника  убива-
ют до 30 % содержащихся в воздухе микроор-
ганизмов.
Ортосифон тычиночный (почечный чай) —
Orthosiphon stamineus
Вечнозеленый полукустарник с ветвистыми стебля-
ми. Листья содержат сапонины, дитерпеновые эфи-
ры (ортосифолы), гликозид ортосифонин, производ-
ные кофейной кислоты, флавоноиды (еупаторин, си-
нензетин, скутеллярин, салвигенин), эфирное масло,
богаты солями калия
Является  сильным  мочегонным  средством;
выводит из организма мочевину, мочевую кис-
лоту,  хлориды;  нормализует  обмен  веществ.
Применяют при почечнокаменной болезни, хо-
лециститах,  подагре,  атеросклерозе,  а  также
как мягкое антигипертензивное
МОЧЕГОННЫЕ РАСТИТЕЛЬНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

57
Брусника обыкновенная — Vaccinium vitis-
idaea
Листья содержат до 9 % гликозида арбутина, гидро-
хинон, урсуловую, винную, галловую, хинную и элаго-
вую кислоты; танин, гиперозид (гиперин), дубильные
вещества (2–9 %), фитонциды. В ягодах брусники —
сахара (до 10 %), витамин С (15–30 мг%),  каротин,
органические кислоты: лимонная, яблочная, щавеле-
вая, бензойная, уксусная, глиоксиловая, пировиног-
радная, оксипировиноградная и др. В семенах обна-
ружено до 30 % жирного масла, содержащего лино-
левую и линоленовую кислоты
В виде отваров и чая листья применяются при
мочекаменной болезни, циститах, как мочегон-
ное  и  антисептическое  средство;  экстракт  из
листьев  обладает  более  сильными  мочегон-
ными  свойствами;  ягоды  в  свежем,  моченом
виде, а также в виде брусничной воды приме-
няются при гастритах с пониженной кислотно-
стью; эффективны при артритах, диарее

жүктеу/скачать 2,48 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: