• При наличии показаний: бронхоспазм

216
1824 г. А. П. НЕЛЮБИН опубликовал трактат «Зарождение
теории лекарств», впервые высказал предположение
о возможности образования комплексов «лекарство-
белок», позже названное «гаптеном»
1834 г. А. М. ФИЛОМАФИТСКИЙ предложил
первую классификацию нежелательного
действия лекарств, которая легла
в основу открытия «идиосинкразий»:
1. Антипатия — когда «обыкновенное ЛС
действует необыкновенно сильно»
2. Гетеропатия — когда «наружные прояв-
ления находятся в противоестественном
отношении к общему закону
возбуждаемости»
3. Апатия — когда «возбуждаемость не приво-
дится в действие обыкновенными влияниями»
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
А. М. Филома-
фитский
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА
Глюкокортикоиды
Циклоспорин
Антимета-
болиты
Продукция
ИЛ-1
Продукция
ИЛ-2
Актива-
ция Т-лим-
фоцитов
Распозна-
вание АГ
Т-хелпер
Пролиферация
Т
с
-лимфоцит
АГ
Высвобождение
цитокинов
Взаимодей-
ствие с АГ
Цикло-
спорин
Диффе-
ренциация
НПВС
Воспаление
Глюкокортикоиды
Макрофаг
Т
с
-лимфоцит

217
Не будем, однако, слишком обольщаться нашими
победами над природой. За каждую такую победу она
нам  мстит.  Каждая  из  этих  побед  имеет,  правда,  в
первую  очередь  те  последствия,  на  которые  мы
рассчитываем, но во вторую и третью очередь, совсем
другие, непредвиденные последствия, которые очень
часто уничтожают значение первых.
Ф. Энгельс «Диалектика природы»
Лекарственная болезнь (ЛБ) — это своеобразная
стойкая реакция, в большинстве случаев связанная
со специфической иммунологической перестройкой
организма на применение терапевтических
или разрешающих (малых) доз лекарств
и проявляющаяся разнообразными
клиническими синдромами
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
1891 г. Шарль РИШЕ (Richet) описал сывороточную болезнь, где
белковая аллергия легла в основу понимания всех других
аллергий. За работы по анафилаксии удостоен
Нобелевской премии (1913)
1901 г. Е. А. АРКИН ввел термин «лекарственная болезнь»
и утверждал, что это сложный комплекс проявлений,
а не просто лекарственная сыпь
1934 г. Н. В. ЛАЗАРЕВ опубликовал работу
«Лекарство — это не яд, а лечебный
препарат»
Академик Е. М. ТАРЕЕВ придал нозологи-
ческую очерченность термину
«лекарственная болезнь»
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Е. М. Тареев

218
Частота ЛБ составляет 15–50 %
Ежегодно заболевает 2,2 млн человек,
умирает 100 000 человек
По сути, любой лекарственный препарат может
привести к лекарственной аллергии
•
1-е место занимают антибиотики (33 %): пенициллины,
цефалоспорины — 59 %, стрептомицин — 15 %
•
2-е место — сыворотки и вакцины (23 %)
•
3-е место — транквилизаторы (14 %)
•
4-е место — гормонопрепараты (10 %)
•
5-е место — НПВС, сульфаниламиды
•
Далее — рентгеноконтрастные вещества, витаминопрепараты
(особенно группы В), спазмолитики, хинин, препараты золота,
местноанестезирующие  и  др.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Причины развития
•
Условия применения ЛС — передозировка (абсолютная, относитель-
ная, кумуляционная); чрезмерная местная концентрация; длительность
применения; неправильная техника введения; самолечение и назначе-
ние без учета противопоказаний; полипрагмазия, фармакологическая
несовместимость; токсические примеси в препарате
•
Внетерапевтические проявления ЛБ — сенсибилизация (экзо-,
ауто-); острая и хроническая интоксикация; канцерогенность; мутаген-
ность; тератогенность; осложнения кортикостероидной терапии («кушин-
гоидизм», синдром «отмены»); тропность некоторых ЛС; ульцерогенность;
дисбактериоз; рефлекторные реакции; толерантность; зависимость и др.
•
Состояние объекта воздействия (предрасположенность):
аллергологический анамнез: аллергическая конституция;
отягощенная наследственность; специфическая лекарственная
сенсибилизация; сенсибилизация другими аллергенами (ЛС
является «разрешающим» фактором)
неаллергические проявления: генетические энзимопатии; «извра-
щенный» метаболизм ЛС; заболевания внутренних органов (печень,
почки); эндокринные заболевания; дерматозы; опухоли; психонев-
ротические расстройства; алкогольное, наркотическое опьянение;
беременность и др.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

219
•
По течению: острые и затяжные
•
По тяжести: легкие, средние, тяжелые
•
По исходу: выздоровление, хронизация, смерть
•
По проявлениям:
аллергические осложнения (локальные или системные)
неаллергические осложнения, обусловленные прямым
фармакологическим  действием  ЛС  (антибиотикотерапии,
кортикостероидной  терапии)
неаллергические осложнения, обусловленные
собственно побочным действием ЛС
(ближайшие,  отдаленные)
синдром «отмены» (кортикостероидов,
инсулина,  антикоагулянтов)
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
♦
Аллергические:
•
немедленного типа: поражения сосудов (изменение тонуса,
нарушение проницаемости, переполнение органов кровью,
кровоизлияния, тромбы); спазм и дилатация бронхиол; ин-
фильтрация  клеток  (лимфоцитов,  эозинофилов,  плазмати-
ческих); дистрофические изменения внутренних органов
(мутное набухание, жировая дистрофия)
•
замедленного типа:  васкулиты, ретикуло-плазмоцитарная
инфильтрация лимфоидного аппарата; поражения кожи
(эксфолиативный дерматит); костного мозга (агранулоцитоз,
гемолитические  и  апластические  анемии);  висцериты
(некроз печени, ЖКТ и др.); вторичные поражения органов
(лекарственные каверны, свищи, рубцы и др.)
♦
Инфекционные поражения: дисбактериоз; суперинфекция
(кандидомикоз,  стафилококкоз,  гиповитаминоз)
♦
Изолированные язвенные поражения ЖКТ: стероидные,
аспириновые, бутадионовые
♦
Другие поражения: атрофия надпочечников; картина острой
или  хронической  интоксикации;  стимуляция  опухолевого
роста и др.
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

220
•
Строится на единых принципах, но с учетом
особенностей клинической картины ЛБ
Режим  постельный
Не раздражающая диета с достаточным введением
жидкости
Отмена всех лекарственных препаратов
Десенсибилизирующая  терапия:  хлористый
кальций,  антигистаминные  средства,
глюкокортикоиды
Специфическая  гипосенсибилизация
(однако она малоэффективна
и не проводится при панцитопениях)
Симптоматическая  терапия
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Нам не обойтись без лекарств, так же как
без огня или автомашин, поэтому для
комфортной жизни надо знать не только правила
дорожного движения или пожарной безопасности,
но и правила лекарственной безопасности!
Доктору:
♦
Там, где есть минимальная возможность,
не назначайте лекарства
♦
Назначая препараты, задайте себе вопрос:
«Какова причина жалоб пациента?» или
«Как я могу ему помочь?»,
а не «Какой препарат мне следует выписать?»
ПРАВИЛА ЛЕКАРСТВЕННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ

221
Миф: Во время приема антибиотиков обязательно
нужно принимать антигистаминные препараты
для уменьшения аллергической реакции
Антигистаминные препараты (кроме 3-го поколения) обладают
выраженными нежелательными эффектами. Кроме того, они
могут «смазывать» клинические проявления аллергии
Миф: Детям при приеме антибиотиков
нужно давать диазолин
Миф: Диазолин — наиболее безопасный
препарат для детей
Диазолин — один из старейших антигистаминных препаратов.
Его лечебный эффект не самый сильный, но он обладает боль-
шим количеством побочных эффектов, особенно для детского
организма (нейротоксичность). Хотя есть детская форма диазолина
(гранулят для приготовления раствора), благоразумнее
подобрать более современный и безопасный препарат
ПРАВИЛА ЛЕКАРСТВЕННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ
Пациенту:
♦
Обязательно посоветуйтесь со своим врачом,
перед тем как вносить любые изменения в схему лечения
♦
Старайтесь не доверять рекламе. Как правило,
в рекламе не освещаются или недостаточно излагаются
негативные свойства препарата и чрезмерно завышается
его  эффективность
♦
Если  Вы  получили  инструкции,  советы
или наставления у работника аптеки,
то прежде чем следовать им, обязательно
перепроверьте их у своего врача. Сотрудник
аптеки не может оценить полностью
Вашего состояния: у него нет ни анализов,
ни возможности осмотра, ни достаточной
квалификации — его не учили лечить людей
ПРАВИЛА ЛЕКАРСТВЕННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ

222
Миф: Антигистаминные препараты можно
принимать без рекомендации врача
Практически все препараты 1-го поколения оказывают седатив-
ное действие, затормаживают физическую и психическую реак-
цию, а 2-го поколения — кардиотоксическое действие; их следу-
ет принимать под контролем врача. Многие антигистаминные
препараты усиливают действие некоторых лекарств, алкоголя
Миф: Димедрол можно принимать при бессоннице
Димедрол — антигистаминный препарат, угнетающий ЦНС и
обладающий большим количеством других побочных эффектов;
его нельзя принимать в качестве снотворного средства
Миф: Гистаминоблокаторы 2-го поколения
безопаснее и сильнее препаратов 1-го поколения
2-е поколение гистаминоблокаторов не обладает выраженным
седативным эффектом, но оказывает сильное  кардиотокси-
ческое действие. Лечебный эффект наступает медленнее, но
сохраняется продолжительное время. «Кларитин» можно считать
более безопасным препаратом, так как он не обладает кардиоток-
сическим  действием
ПРАВИЛА ЛЕКАРСТВЕННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ

223
Раздел IХ
ФАРМАКОЛОГИЯ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Тема 28
ФАРМАКОТЕРАПИЯ  ОСТРЫХ  ОТРАВЛЕНИЙ
И  ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ  СОСТОЯНИЙ
В постоянном употреблении человека находятся
более чем 60 000 ксенобиотиков; ежегодно поступает
на рынок 
≈
 500 новых химических веществ
Факторы, определяющие токсичность
♦
Физико-химические свойства токсина
♦
Доза (концентрация), путь и скорость проникновения
токсина в организм
♦
Биологический вид (человек, животные), возраст, пол,
масса, индивидуальные особенности (генетическая
предрасположенность,  режим  питания,  сопутствующие
заболевания и др.)
♦
Прочие факторы: географические, температурные,
хронологические, экологические, производственные и др.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

224
(состояние агрегации, степень дисперсности,
кристаллический полиморфизм, летучесть,
растворимость в различных жидкостях,
степень ионизации)
♦
Токсичность потенциальных газов 
↑,
 чем жидких и твердых
веществ
♦
Чем выше дисперсия твердых токсинов, тем больше степень
их  токсичности
♦
Аморфные вещества развивают 
↑
 токсический эффект
♦
Чем 
↑
 летучесть, тем 
↑
 риск отравления (
↑
 адсорбция)
♦
↑
 всего адсорбируются молекулы со средним коэффициентом
распределения  (жидкость/вода)
♦
Чем 
↑
 жирорастворимость, тем 
↑
 проникновение в организм
(
↑
 повреждение кожи и мембран клеток)
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ
СВОЙСТВА ТОКСИНА
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ
СВОЙСТВА ТОКСИНА
♦
♦
♦
♦
Токсичность водорастворимых токсинов прямо пропорцио-
нальна степени их растворимости в воде (нерастворимый
сульфат бария нетоксичен, а другие его соли, растворимые
в воде, токсичны)
↑
 токсичность реактивные химические группы токсина, стерео-
химическое строение и его электронная активация
Аффинитет (сродство) токсина к рецептору, прочность и
динамичность этой связи определяются его оптической и
геометрической структурой, распределением и электронной
конформацией молекулы
Степень ионизации токсина прямо пропорциональна его
токсичности;  например,  токсичность  соединений  тяжелых
металлов определяет их способность высвобождать ионы
металлов (металлическая ртуть даже при в/в введении не-
токсична, а малые дозы хлорида и оксида ртути приводят
к  смертельным  исходам)

225
Самый важный фактор,
определяющий токсичность вещества!
В зависимости от летальной дозы (LD)* вещества
делятся на 6 категорий (по Hodge и Gleason)
1. Сверхтоксические — LD
100
 = 3 мг/кг и менее
2. Крайне токсические — LD
100
 = 5–50 мг/кг
3. Большой токсичности — LD
100
= 50–500 мг/кг
4. Умеренной токсичности — LD
100
 = 0,5–5 г/кг
5. Малой токсичности — LD
100
 = 5–15 г/кг
6. Практически нетоксичны — LD
100
 > 15 г/кг
* LD
10
; LD
50
; LD
100
 — доза, вызывающая гибель в 10, 50 и 100 % случаев
соответственно; ЕD
50
 (эффективная, или среднетерапевтическая) — доза,
вызывающая необходимый эффект у 50 % пациентов
ДОЗА ТОКСИНА
Концентрация — доза  жидких  и  газообразных  веществ  вы-
ражается концентрацией: 5 мл концентрированной серной кис-
лоты  вызывают  смертельные  повреждения; 0,2–0,3 % растворы
— безвредны
♦
Предельно  допустимые  концентрации  (ПДК),  мг/м
3
:
тетраэтиленсвинец — 0,005 (в США — 0,1); пары ртути — 0,05;
соединения свинца — 0,2; никотин — 0,5;
оксид углерода — 9,0; ацетон — 9,4 (в США в 10 раз больше);
диоксид серы — 13,0; анилин — 19,0 (в США в 10 раз больше),
фенолы — 19,0; тетрахлорэтан — 65,0; метанол — 260,0
Путь поступления:
♦
по токсичности: ингаляционный > в/в > энтеральный > через
слизистые > чрескожный
♦
по частоте: 85,6 % — через ЖКТ; 11,6 % — дыхательные пути;
2,7 % — через кожу; 0,1 % — другие (плацента)
Скорость поступления: зависит от физико-химических свойств
токсина  (липофильности)  и  места  проникновения  (васкуляриза-
ции  и  др.)
КОНЦЕНТРАЦИЯ, ПУТЬ И СКОРОСТЬ
ПРОНИКНОВЕНИЯ ТОКСИНА В ОРГАНИЗМ

226
♦
Возраст: наиболее восприимчивы  дети  (несовершенство
систем и органов, участвующих в адсорбции, биотранс-
формации и экскреции токсинов),  лица пожилого и
старческого возраста (заболевания печени, почек и др.)
♦
Пол: женщины более чувствительны (особенно в период
беременности,  лактации,  mensis):
•
LD
50
 для крысы-самца — 4,01 мг/кг, для самки — 1,81 мг/кг
♦
Вес: предопределяет дозу токсина
♦
Питание:
•
белковое питание 
↓
 токсичность
•
гиполипидемия 
↑
 токсичность гептахлора
•
мёд 
↓
 токсичность алкоголя
•
витамины  В
6
,
 
В
12
 
↓
  токсичность  свинца,  изониазида
♦
Генетические особенности (например, изменение
ферментативных систем: «быстрые» и «медленные»
ацетиляторы, окислители и др.)  и сопутствующая
патология  (прежде всего печени, почек): изменяют кинетику
вещества, превращая его в яд или 
↑
 его токсичность
ОСОБЕННОСТИ ИНДИВИДУУМА
♦
Наперстянка и красавка (Digitalis et Belladonna)
чрезвычайно токсичны для человека
и безопасны для травоядных
♦
Datura stramonium (дурман обыкновенный),
содержащий атропин и скополамин, токси-
чен для человека и нетоксичен для животных
♦
Токсичность атропина 
↑
 у кролей, а наперстянки 
↓
 у крыс
♦
Яд майских жуков (кантарида) смертелен для человека
и безопасен для птиц
♦
Фенилтиомочевина (крысиный яд) вызывает у крыс отек
легких; для обезьян нетоксична (LD
50
для крыс — 5 мг/кг, кроликов — 40 мг/кг,
кур — 100 мг/кг, морских свинок — 250 мг/кг)
♦
Гербицид «паракват» токсичен для крыс
и нетоксичен для человека
БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВИД

227
♦
Клинико-эволютивные  (острые,  подострые,  хронические)
♦
Социально-юридические:
•
преднамеренные  (суициды,  убийства,  токсико-
и наркомании)
•
невольные или случайные
♦
Этиологически детерминированные (отравления
грибами,  угарным  газом,  синильной  кислотой,
метиловым  спиртом  и  другими  техническими
спиртами)
Статистика ВОЗ
♦
Чаще отравления случаются в возрасте до 16 лет
♦
Преднамеренные — 80 % (у женщин — 67 %, у мужчин — 33 %);
случайные — 20 % (у женщин — 40 %, мужчин — 60 %)
♦
Острые отравления в 2–3 раза чаще у женщин (26 % — 17–20 лет,
53 % — до 30 лет, 6 % — 60 лет и более)
ТИПЫ ОТРАВЛЕНИЙ
♦
Синергизм:
•
суммация (аддиция): сложение действий токсинов
через одинаковые механизмы — 1+1 = 2 (тетрахлорметан
и дихлорэтан; адреналин и норадреналин; др.)
•
потенцирование: 
↑ 
токсичности за счет другого токсина —
1+1 > 2 (алкоголь и цианамид кальция; толуол
и бутилацетат; бутиловый спирт и тетрахлорметан;
перекись водорода и диоксид серы (SO
2
); др.)
♦
Антагонизм: 2 и более токсинов 
↓
, аккумулируют
или инверсируют эффекты друг друга — 1+1 < 2
или = 0 (цитрат натрия и кальция;
тяжелые металлы и SH-группы; др.)
♦
Синергизм-антагонизм
КОМБИНАЦИИ ОТРАВЛЕНИЙ

228
♦
Чрезвычайно токсичны — боевые отравляющие вещества
(БОВ), мышьяковый ангидрид, стрихнин, ряд уже
запрещенных инсектицидов (тиофос, меркаптофос) и др.
♦
Высокотоксичны — промышленные яды
и хлорированные инсектициды (тетрахлорметан (ССl
4
),
дихлорэтан, изоцианаты и др.), загрязнители воздуха
(озон, тетрахлорид углерода, диоксид азота, серы и др.)
♦
Умеренно токсичны — загрязнители воздуха
(оксид углерода, бензол, фенол, толуол и др.),
фосфорорганические  соединения  (ФОС),
хлорфеноксильные гербициды и др.
♦
Малотоксичны — углеводороды ряда метана,
бипиридиновые гербициды (паракват)
КЛАССИФИКАЦИЯ ТОКСИНОВ
♦
Нейротропность — ряд БОВ, ФОС,
опиоиды, барбитураты,
транквилизаторы,
аналептики и др.
♦
Гепатотропность — промышленные яды
и хлорированные инсектициды:
тетрахлорметан (ССl
4
), дихлорэтан;
фосфор и др.
♦
Нефротропность — ртуть, уксусная кислота и др.
♦
Кроветворение — загрязнители воздуха:
оксид углерода, бензол, фенол, толуол;
нитраты  (метгемоглобинемия),
мышьяк  (гемолиз)  и  др.
ПРИМЕРЫ ТРОПНОСТИ ТОКСИНОВ

229
♦
Грибы — 2,6 %
♦
Промышленные токсические жидкости (антифризы и др.)  —
2,1 % (трихлорэтилен — 28 %; формалин — 23 %;
этиленгликоль — 18 %; хлорметил — 13 %; анилин — 8 %)
♦
Органические растворители — 2,4 % (скипидар — 58 %;
ацетон — 21 %; ССl
4
 — 4 %; толуол — 4 %)
♦
Метиловый спирт — 1,2 %
♦
Детергенты — 1,9 %
♦
Нефтепродукты — 1,7 % (бензин — 69 %;
керосин — 16 %; солярка — 9 %)
♦
Каустические вещества (от греч. kaustikos — жгучий,
палящий) — 1,7 %: каустическая сода (концентрированный
щелочной раствор, которым металл обрабатывается для
нейтрализации  кислоты  или  удаления  органических
материалов типа смазочных масел или красок) — 40 %;
кальцинированная — 18 %; серная кислота — 9 %;
азотистая — 7 %; азотная — 5 %, перекись водорода — 5 %
♦
Неизвестные яды — 5,1 %
ЧАСТОТА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
♦
Лекарства — 55,4 %:
•
полимедикаментозные — 25 %
•
бензодиазепины — 17 %
•
опиоиды — 15 %
•
фенотиазины — 12 %
•
барбитураты — 8 %
•
антидепрессанты — 7 %
•
разных групп — 13 %
•
неизвестные — 3 %
♦
Инсектициды* — 11,4 % (из них ФОС — 41,4 %)
♦
Этиловый алкоголь — 8,6 %
♦
Фунгициды*/ратициды* — 5,0 %
♦
Токсические газы — 3,3 %:
•
угарный (оксид углерода) — 80,7 %
•
хозяйственный (утилитарный) — 11,4 %
•
болотный (метан) — 5,3 %
•
сварочный — 1,6 %

жүктеу/скачать 2,48 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: