• канализационный — 0,8 % * см. «Пестициды» ЧАСТОТА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

230
Токсико-
кинетическая
ФАЗЫ ДЕЙСТВИЯ ТОКСИНА
I фаза —
фармацев-
тическая
II фаза —
фармако-
кинетическая
III фаза —
фармако-
динамическая
дезинтегри-
рование
токсина
растворение
активного
вещества
Доза
Адсорб-
ция
Фарма-
цевти-
ческая
«готов-
ность»
Действие
Биологи-
ческая
«готов-
ность»
взаимо-
действие
с рецеп-
тором,
тканью,
органом-
мишенью
Эффект
адсорбция
распре-
деление
метабо-
лизм
экскреция
Экспози-
ционная
Токсико-
динамическая
(от лат. pestis — зараза, caedo — убиваю) — химические
средства для борьбы с вредителями и болезнями рас-
тений, сорняками, эктопаразитами домашних живот-
ных, переносчиками опасных заболеваний человека и
животных, а также вещества, облегчающие уборку
урожая (дефолианты и десиканты), регуляторы роста
растений (ауксины, гиббереллины, ретарданты) и др.
Различают вещества для борьбы:
♦
♦
♦
♦
♦
Инсектициды — с вредными насекомыми; акарициды — с клещами
♦
♦
♦
♦
♦
Гербициды — с нежелательной растительностью
♦
♦
♦
♦
♦
Зооциды  — с вредными позвоночными (родентициды —
с грызунами, ратициды — только с крысами)
♦
♦
♦
♦
♦
Фунгициды, бактерициды, вирусоциды, нематоциды —
с грибковыми, бактериальными, вирусными, нематодными
заболеваниями растений
♦
♦
♦
♦
♦
Моллюскоциды — с вредными моллюсками
♦
♦
♦
♦
♦
Репелленты — отпугивающие вредных насекомых, клещей от
млекопитающих и птиц, и антифидинги — отпугивающие
насекомых от растений
♦
♦
♦
♦
♦
Аттрактанты — для привлечения членистоногих с целью их
уничтожения
♦
♦
♦
♦
♦
Хемостерилизаторы — вызывающие бесплодие у насекомых,
грызунов, клещей
ПЕСТИЦИДЫ

231
♦
Через легкие: вынести пострадавшего
на свежий воздух, защита органов дыхания,
ингаляция  кислорода
♦
Через кожу, слизистые: смывание проточной
прохладной водой; при необходимости —
слабыми щелочными (гидрокарбонат натрия)
или кислыми растворами (лимонная и другие
органические  кислоты)
♦
per os:
а) вызвать рвоту (механическим путем или
гипертоническим солевым раствором — 1 ст. л.
натрия хлорида на стакан воды); запрещена у лиц
в бессознательном состоянии и при отравлении
прижигающими  ядами
б) промывание желудка несколько раз (через 3–4 ч)
до полного очищения теплой водой и/или
с  применением  средств  связывания
и обезвреживания яда (см. ниже), при коме — через зонд
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ
ЯДА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ
1. Прекращение дальнейшего поступления
яда в организм
2. Ускорение выведения яда из организма
3. Применение противоядий (антидотов):
♦
до всасывания (затрудняющих
его дальнейшее поступление в организм)
♦
после всасывания
4. Нормализация важнейших
физиологических
функций организма
ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

232
♦
Невсосавшегося: применение солевых (!) слабительных
(25,0 магния или натрия сульфата), очистительные клизмы,
стимулирование перистальтики кишечника
♦
Всосавшегося:
•
форсированный диурез — для ликвидация гиповолемии
и нарушений электролитного баланса сначала в/в 400–800 мл
полиглюкина, 1,5–2 л физраствора или 5 % раствора глюкозы или
солевых растворов, а затем сильнодействующие диуретики:
манитол (15–20 % раствор из расчета 1–1,5 г/кг массы) или
фуросемид (60–90 мг); при необходимости поляризующая смесь
•
изменение кислотно-щелочного баланса мочи для 
↓↓↓↓↓
 
ре-
абсорбции яда в почечных канальцах и 
↑↑↑↑↑
 их выведения
(контроль кислотно-щелочного состояния):

при отравлении слабыми кислотами (барбитураты, салицилаты,
сульфаниламиды, гербициды и др.) — ощелачивание мочи:
1000 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия

при отравлении слабыми основаниями (алкалоиды) —
подкисление мочи: аскорбиновая кислота из расчета
2 г на каждые 400 мл изотонического раствора натрия хлорида
УДАЛЕНИЕ ЯДА ИЗ ОРГАНИЗМА (1)
♦
Гемосорбция — удаление из крови токсинов и регуляция гемостаза
путем контакта крови с сорбентом вне организма (отравление
хлорамфениколом, депрессантами ЦНС, сердечными гликозидами и др.)
♦
Гемодиализ — основан на явлении избирательной диффузии
через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны
омывается кровью, а с другой — диализирующим раствором —
«искусственная почка» (отравление бромидами, хлоралгидратом,
этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, метанолом,
литием, тяжелыми металлами, салицилатами)
♦
Гастроинтестинальный диализ — удаление ядов из ЖКТ после их
выделения через слизистую оболочку желудка с помощью орошения
желудка и кишечника изотоническим раствором натрия хлорида
♦
Перитонеальный диализ — введение диализирующего раствора
в брюшную полость, обмен между ним и кровью и выведение
токсинов с раствором
♦
Метод физиогемотерапии (УФО) — основан на ультрафиолетовом
облучении крови
♦
Метод плазмафереза — замена части или всей плазмы у больного
♦
Переливание крови и др.
УДАЛЕНИЕ ЯДА ИЗ ОРГАНИЗМА (2)

233
Средства для лечения отравлений с целью обезвреживания
яда и устранения вызванного им токсического эффекта;
действие основано на явлении антагонизма
По механизму действия
♦
Физико-химические: использование физико-химических реакций
(адсорбция)
♦
Химические: использование химических реакций (окисления,
связывания, осаждения, нейтрализации) для обезвреживания ядов
♦
Физиологические (функциональные): функциональные антагонисты
за биологический субстрат организма (рецептор, фермент и др.)
♦
Иммунологические: антитоксические сыворотки
По избирательности действия
♦
Неспецифические
♦
Специфические
По времени действия
♦
До всасывания яда — физико-химические и ряд химических
(как правило, неспецифические)
♦
После всасывания — химические, физиологические
(как правило, специфические)
АНТИДОТЫ (ПРОТИВОЯДИЯ)
♦
Адсорбция — адсорбенты  (активированный уголь
30–50 г на 100 мл воды за 10 мин до промывания желудка)
и  энтеросорбенты  (отравление алкалоидами, гликозидами,
НПВС, солями тяжелых металлов и др.)
♦
Окисление — промывание желудка 0,1–0,25 % растворами
калия перманганата (универсальный окислитель
при отравлении алкалоидами)
♦
Нейтрализация — промывание желудка с применением:
•
слабых кислот  (1 % уксусная, лимонная) — отравление
щелочами
•
слабых щелочей (5 % раствор гидрокарбоната натрия) —
отравление  кислотами
•
тиосульфат натрия (30 % раствор) — отравление йодом,
солями металлов (образование нетоксичных сульфитов)
•
мыльный раствор  — отравление детергентами
РЕАКЦИИ ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ
НЕВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА
В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ (1)

234
АНТИДОТЫ ПОСЛЕ ВСАСЫВАНИЯ ЯДА
Комплексообразование с обра-
зованием  хелатных  соедине-
ний
То же (100 мг связывают 8,5 мг
железа)
Комплексные соединения с ме-
таллами, токсическими метабо-
литами  (парацетамол),  конку-
ренция за связь с SH-группами
белков (
↑
 сродство)
Образует стабильный комплекс
(на 100 ЕД гепарина — 1 мг про-
тамина)
М-холиноблокатор
Ингибитор ацетилхолинэстеразы
То  же 
⇒
  ослабление  нервно-
мышечного блока
Цианиды, сердечные
гликозиды,  тяжелые
металлы
Железо
Металлы, сердечные
гликозиды, парацета-
мол, дихлорэтан
Гепарин
Мускарин, ФОС
Атропиноподобные
Недеполяризующие
миорелаксанты
Комплексоны:
ЭДТА, пеницилламин
Дефероксамин
Донаторы SH-групп:
унитиол, ацетилцистеин
Протамина сульфат
Атропин
Физостигмин
Прозерин
Антидоты
Токсин
Механизм действия
Химические
Физиологические
♦
Связывание:
•
танин преципитирует алкалоиды, гликозиды, тяжелые металлы
•
настойка йода (15 капель на 100 мл воды) — Pb, Ag, Hg, хинин,
стрихнин
•
крахмал — йод
♦
Осаждение (образование нерастворимых продуктов):
•
меди сульфат — отравление фосфором (нерастворимая
фосфористая медь)
•
сульфат магния — отравление солями бария (нерастворимый
сульфат бария)
•
натрия хлорид — отравление нитратом серебра, бромидами,
литием
•
кальция глюконат — отравление щавелевой, фтористоводородной
кислотами
♦
Также связывают и осаждают яичный белок (не менее 10 штук),
молоко (противопоказаны при отравлении жирорастворимыми ядами),
обволакивающие (слизи, желе, кисель) — отравление раздражающими
и прижигающими ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов)
РЕАКЦИИ ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ
НЕВСОСАВШЕГОСЯ ЯДА
В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ (2)

235
АНТИДОТЫ ПОСЛЕ ВСАСЫВАНИЯ ЯДА
Реактиваторы холинэстеразы
Антагонист  бензодиазепиновых  ре-
цепторов
Антагонист опиатных рецепторов
Метгемоглобинобразователь,  конку-
ренция с цианидом за цитохромокси-
дазу  (образование  циангемоглоби-
на)
Превращает  циангемоглобин  в  тио-
цианат; с металлами образует нерас-
творимые сульфиты
В  высоких  дозах  превращает  окси-
гемоглобин  в  метгемоглобин  (при
отравлении цианидами); в малых до-
зах восстанавливает метгемоглобин
в гемоглобин
Дипироксим,
аллоксим
Флумазенил
Налоксон
Натрия нитрит
Натрия
тиосульфат
Метиленовый
синий
ФОС, антихолин-
эстеразные
Бензодиазепины
Опиоиды
Цианиды
Цианиды,  тяже-
лые металлы
Цианиды; метге-
моглобинобра-
зователи  (ани-
лин, нитраты, хло-
раты и др.)
Антидоты
Токсин
Механизм действия
Физиологические
АНТИДОТЫ ПОСЛЕ ВСАСЫВАНИЯ ЯДА
Цианиды
Цианиды
Непрямые
антикоагулянты
Изониазид
Магния сульфат
Литий,  бромиды
Метиловый
спирт,
этиленгликоль
Барбитураты,
наркозные
см.  Метиленовый  синий
Функциональный  антагонист
Антагонист по механизму дей-
ствия
Ликвидация  гиповитаминоза
Антагонисты, 
↓
 активность за-
висимых  ферментов
То же; 
↑
 экскрецию бромидов
Конкуренция  за  фермент  ал-
когольдегидрогеназу 
⇒ ↓
  об-
разования  токсических  мета-
болитов
Физиологические антагонисты
Аскорбиновая
кислота
Цианокобаламин
Викасол
Пиридоксин
Кальция  хлорид
Натрия хлорид
Этиловый  спирт
Бемегрид
Антидоты
Токсин
Механизм  действия
Физиологические

236
♦
Солями тяжелых металлов:
•
донаторы SH-групп — унитиол (отравление Hg, As, Sb, Co, Zn,
Cr, Ni), в/м 7–10 мл 5 % раствора каждые 6 ч
•
комплексоны — ЭДТА (отравление Pb, Cd, Ni, Cr, Cu, Mn, Co) в/в
капельно 20 мл 5 % раствора в 200 мл физраствора  или 5 %
раствора глюкозы; пеницилламин (отравление Cu, Hg, Pb) — 0,2 %
раствор по 1 мл в/в на физрастворе или п/к; тиосульфат
натрия (отравление Hg, As Pb), в/в 50 мл 30 % раствора
♦
Цианидами: ЭДТА, в/в капельно 20 мл 5 % раствора в 200 мл
физраствора  или 5 % раствора глюкозы; нитрит натрия, в/в
капельно 10–15 мл 3 % раствора; тиосульфат натрия, в/в 50 мл
30 % раствора; метиленовый синий, в/в 50–100 мл 1 % раствора
в 25 % растворе глюкозы («хромосмон»); а также кислота
аскорбиновая, в/в 1 г медленно; цианокобаламин, в/м 100–1000 мг
♦
Метанолом, этиленгликолем: этиловый спирт, 30 % раствор
50–100 мл внутрь, каждые 2 ч по 50 мл и в/в капельно 100–400 мл
5 % раствора до 1 мл/(кг·сут)
♦
Парацетамолом, дихлорэтаном: ацетилцистеин, в/в 10 мл
5 % раствора
АНТИДОТЫ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ
♦
Сердечными  гликозидами:
•
донаторы SH-групп — унитиол, в/м 7–10 мл 5 % раствора
каждые 6 ч
•
комплексоны — ЭДТА, в/в капельно 20 мл 5 % раствора
в 200 мл физраствора или 5 % раствора глюкозы
•
соли калия (панангин), в/в 10–20 мл в 100 мл физраствора
•
моновалентная антидигоксиновая сыворотка
♦
Препаратами железа: дефероксамин, в/м 1–2 г повторно
через 12 ч; в/в 15 мг/кг в 1 ч (СД до 80 мг/кг)
♦
Бензодиазепинами: флумазенил, в/в 0,2 мг в течение 30 с
до общей дозы 3–5 мг, 0,2 % раствор по 1 мл в/в
на физрастворе или п/к;  эуфиллин, в/в 1 мг/кг
♦
Опиоидами: налоксон, в/в 0,4–1,2 мг до 2 мг
♦
Барбитуратами: бемегрид, в/в 10 мл 0,5 % раствора,
3–4 инъекции до восстановления рефлексов
♦
Магния сульфатом, щавелевой кислотой, солями
фтористой  кислоты:  кальция  хлорид,
в/в 5 мл 10 % раствора в/в струйно в течение 3–5 мин
АНТИДОТЫ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ

237
♦
При нарушении дыхания различной этиологии
(закупорка дыхательных путей, бронхоспазм, отек гортани и легких,
угнетение дыхательного центра, паралич дыхательной мускулатуры):
•
обеспечение проходимости дыхательных путей
•
эндотрахеальное зондирование и ИВЛ (на догоспитальном периоде —
дыхательные аналептики)
•
при необходимости — кислород, бронхолитики
♦
При нарушении сосудистого тонуса:
•
↓↓↓↓↓
 АКД (отравление снотворными, ганглиоблокаторами, симпато- и
адренолитиками, препаратами миотропного действия): при САД
ниже 80–90 мм рт. ст. — приподнять ноги на 20 см; гемодинамические
плазмозаменители; при гиперволемии — добутамин в/в 2,5–10 мкг/кг
в 1 мин; для 
↑
 почечного кровотока — небольшие дозы дофамина
(5 мкг/кг в 1 мин); при необходимости альфа-адреномиметики,
глюкокортикоиды; 
↑
 САД до 100 мм рт. ст.
•
↑↑↑↑↑
 АКД (отравление сосудосуживающими средствами, аналептиками,
фенамином): гипотензивные экстремальной помощи (в/м, в/в —
миотропные, ганглиоблокаторы, салуретики, альфа-
адреноблокаторы; сублингвально — бета-адреноблокаторы,
вазотропные блокаторы кальциевых каналов и др.)
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
♦
Бромидами: натрия хлорид, 0,9 % раствор в/в капельно
♦
Мускарином: атропина сульфат, в/в, в/м, п/к 0,6–1,2 мг
через 15 мин до полной атропинизации
♦
ФОС: реактиваторы холинэстеразы — алоксим, дипироксим
— 1 мл 15 % раствора в/м или в/в, через каждые 3–4 ч,
либо капельно в/в 250–400 мг/ч; атропина сульфат, в/в 0,6–2 мг
через 15 мин до полной атропинизации
♦
Атропиноподобными: физостигмин, в/в, в/м, п/к 1–2 мг
каждые 1–2 ч
♦
Недеполяризующими миорелаксантами: прозерин,
в/в 3 мл 0,05 % раствора в 10 мл физраствора
или 10–12 мл 0,05 % раствора п/к в течение 20–30 мин
♦
Прямыми коагулянтами (гепарин): протамина сульфат,
в/в струйно 1 мл 1 % раствора (1 мг — 100 ЕД гепарина)
♦
Непрямыми коагулянтами (неодикумарин):  викасол,
в/м 1 мл 1 % раствора
♦
Угарный газ: ингаляция 100 % кислородом
АНТИДОТЫ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ

238
♦
При метаболических нарушениях:
•
кислотно-щелочное равновесие: ацидоз — 4 % раствор
натрия гидрокарбоната; алкалоз — 1 % растворы
лимонной, аскорбиновой кислот
•
электролитный баланс:  препараты калия (панангин,
аспаркам),  кальция  (глюконат  кальция),
натрия (хлорид натрия)
♦
При дегидратации (резко выраженная рвота, диарея):
гемодинамические плазмозаменители
♦
При резком болевом синдроме: наркотические аналгетики
(для предупреждения развития шока)
♦
При психомоторном возбуждении: нейролептики (аминазин,
галоперидол, дроперидол)
♦
При гипоксии различной этиологии (нарушение дыхания
и кровообращения, гемолиз, блокада дыхательных ферментов,
изменение гемоглобина): меры, направленные на ликвидацию
указанных отклонений; антигипоксанты
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
♦
При нарушении сердечной деятельности (поражение
миокарда, тахи- и брадиаритмии, остановка сердца):
см. Антиаритмические; при остановке сердца —
дефибрилляция
♦
При судорожном синдроме (отравление аналептиками,
антихолинэстеразными,  Н-холиномиметиками,  производными
фенотиазина, инсулином, стрихнином и другими судорожными
ядами):  транквилизаторы (диазепам, в/в 2–4 мл 0,5 %
раствора на 20–40 мл 40 % глюкозы); барбитураты (гексенал,
тиопентал, в/в 10 мл 1 % раствора), магния сульфат в/в,
в/м 25 % 10 мл
♦
При нарушении почечной функции: катетеризация,
восстановление ОЦК, при гипотонии — добутамин
♦
При нарушении температуры тела:
•
гипертермия  (отравление  транквилизаторами,
барбитуратами,  антигистаминными):  вентиляция,  лед,
прохладные обтирания уксусом, литические смеси
•
гипотермия  (отравление  нейролептиками,  опиоидами,
спиртами): тепло, растирания этиловым спиртом (30–40 %)
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

239
Острая сердечная недостаточность (ОСН)
♦
Клинический синдром, характеризующийся быстрым
появлением симптомов 
↓↓↓↓↓
 сердечного выброса, недо-
статочной перфузией тканей, 
↑↑↑↑↑
 давления в капиллярах
легких и застоем в тканях в результате нарушения сокра-
тительной способности миокарда, 
↓↓↓↓↓
 систолического
и минутного объема сердца (инфаркт миокарда, миокардиты,
аритмии, пороки сердца, внезапное возникновение перегрузки
миокарда (в аорте — гипертонический криз; в легочной
артерии — тромбоэмболия легочной артерии и др.),
декомпенсация хронической сердечной недостаточности и др.)
•
С застойным типом гемодинамики:

правожелудочковая ОСН — венозный застой в большом
круге кровообращения

левожелудочковая ОСН — сердечная астма, отек легких
•
С гипокинетическим типом гемодинамики: кардиогенный
шок — аритмический,  рефлекторный  или  истинный
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Общие мероприятия лечения
острой сердечной недостаточности
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Устранение  гипоксемии
Удаление жидкости из легких
Гемодинамическая
разгрузка сердца, уменьшение
давления в капиллярах легких
Устранение перегрузки
жидкостью
Поддержание достаточного
сердечного выброса, увеличение
сократимости  миокарда
Дыхательная
поддержка
Вазодилататоры
(нитраты),
опиоиды  (морфин)
Мочегонные
(фуросемид)
Кардиотоники
(гликозидные
и  негликозидные)

240
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Отек  легких
(алгоритм лечения на догоспитальном этапе)
Морфин в/в дробно по 4–10 мл каждые 10–15 мин
1 % раствора на 20 мл физраствора
САД < 90 мм рт. ст.
Нарастание отека
Пеногашение
Стабилизация
Нарастание отека
ИВЛ
САД 
≥
 90 мм рт. ст.
Нитроглицерин или изосорбида
динитрат per os или в/в
Фуросемид 20–80 мг в/в
Нарастание отека
Пеногашение
Нарастание отека
Госпитализация
ИВЛ
Добутамин или допамин в/в
(при САД < 60 — норадреналин)
Лечение острой сердечной недостаточности
на догоспитальном этапе
♦
Правожелудочковой: ликвидация основной причины
(тромбоэмболии ветвей легочной артерии, астматического статуса
и т. д.), 
↓
 гипоксии, воздействие на кровоток в легочной артерии
♦
Левожелудочковой (отек легких):
•
купирование «дыхательной паники» — наркотические
аналгетики (морфин)
•
↓
 преднагрузки и 
↓
 давления в системе легочной артерии —
диуретики (фуросемид), нитраты, морфин
•
↓
 постнагрузки — нитраты, другие вазодилататоры
•
инотропная стимуляция сердца — кардиотоники: сердечные
гликозиды (дигоксин), негликозидные (добутамин, допамин*)

жүктеу/скачать 2,48 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: