Патофизиология органов пищеварения
жүктеу/скачать 5,36 Mb.
|
Патофизиология органов пищеварения
Клинический примерБольной в возрасте 60 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на похудание, боли в эпигастрии, анемию. Боль обычно усиливалась после еды, и даже небольшое количество пищи вызывало ощущение переполнения желудка. Из анамнеза известно, что 25 лет назад больной перенес частичную гастрэктомию по поводу язвенного кровотечения, аппендэктомию. Он не принимает лекарств (даже обычных анальгетиков), помня о язвенной болезни желудка. Его отец также страдал язвенной болезнью. После операции на желудке при приеме значительного количества обильной пищи у больного периодически отмечается вздутие живота, диарея. Данные объективного обследования: худой мужчина без признаков истощения. При обследовании головы, глаз, ушей, носа, горла отмечается бледность конъюнктивы и слизистой оболочки ротовой полости. Функция сердца и легких в пределах нормы. Живот ладьевидной формы, печень и селезенка не изменены. Данные ректального обследования: коричневый стул, положительная реакция на скрытую кровь. Данные лабораторного исследования: гемоглобин — 70 г/л; микроцитоз, показатели анализа крови в норме. Учитывая наличие в анамнезе гастрэктомии, гастроеюноанастомоза, было проведено исследование с барием, при котором обнаружили язву в области хирургического анастомоза (рис. 10-4). Рис. 10-4. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием. У больного была частичная резекция желудка с наложением гастроеюностомы. На еюнальной части анастомоза определяется язва размером 12 мм со скоплением бария и расходящимися складками. (Courtesy of the Radiology Teaching File of the American College of Radiology, developed in conjunction with the Bereau of Radiological Health, Food and Drug Administration.) Наличие похудания, боли в эпигастрии у больного после частичной гастрэктомии сразу наводят на мысль о возможном позднем осложнении операции — раке желудка. Нарушение опорожнения желудка (часто парез) в результате ваготомии возникает в раннем послеоперационном периоде, а не через длительный промежуток времени. У данного больного нарушена растяжимость, опорожняемость желудка, что приводит к быстрому насыщению (ощущение переполнения желудка возникает сразу после еды). Язва анастомоза может вызывать подобные симптомы, поэтому для подтверждения диагноза необходимо эндоскопическое исследование. Развитие у больного после обильной пищи вздутия живота и диареи обусловлено частичным нарушением моторики кишечника и демпинг-синдромом. Но быстрая насыщаемость — это новый симптом, внушающий беспокойство. Хотя исследование с барием вполне оправдано на начальных этапах диагностики, оно недостаточно информативно при послеоперационной деформации желудка. В этом случае для исключения язвы и/или опухоли показано эндоскопическое исследование. При объективном обследовании у больного обнаружили бледность кожных покровов. Это, а также данные лабораторного исследования подтверждают диагноз анемии. Наличие микроцитарной анемии (сниженный размер эритроцита MCV) также наводит на мысль о возможности кровопотери из язвы или опухоли; о нарушении всасывания железа (гипохлоремия); кровопотери при рефлюкс-гастрите (обратный заброс желчи в желудок). Тест на скрытую кровь (свидетельствует о кровотечении из толстой кишки) у данного больного положителен. Во всех случаях отсутствия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проводить колоноскопию для исключения рака толстой кишки. Данному больному провели эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором обнаружено плоское изъязвленное образование размером 1.5 см в области гастроеюнального анастомоза. При биопсии выявлена аденокарцинома с кишечной метаплазией окружающего эпителия. При компьютерной томографии метастазы в печени не обнаружены. Больной был направлен на оперативное лечение. Наличие хронического воспалительного процесса в желудке (обычно связанного с Helicobacter pylori) предрасполагает к возникновению язвенной болезни. В случае неудачи эндоскопического лечения, антисекреторной и антибактериальной терапии такому больному показано хирургическое лечение язвенной болезни. Часто встречается наследственная предрасположенность к развитию язвенной болезни, поскольку члены семьи находятся в одинаковых условиях проживания и могут иметь инфицирование Helicobacter pylori. Кишечная метаплазия является следствием длительно текущего хронического гастрита. Хирургическое лечение у данного больного не устранило действие Helicobacter pylori, и продолжающееся воспаление привело к метаплазии. Частичная гастрэктомия только усилила воспаление за счет присоединения рефлюкса желчи. Ваготомия снизила секрецию соляной кислоты, тем самым способствовала увеличению выработки гастрина и ускорению роста бактерий. Под действием мутагенов бактерий, а также других цитокинов усилилось воспаление. Все это привело к гиперпролиферации эпителия, дисплазии и, в конце концов, к развитию аденокарциномы. жүктеу/скачать 5,36 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|