Передняя брюшная стенка, лапаротомии
жүктеу/скачать 2,84 Mb.
|
Топографическая анатомия (1)
| Операции на тонкой кишке
Тонкая кишка делится на тощую и подвздошную. Тощая кишка начинается от венадцатиперстной, а затем без четкой границы переходит в подвздошную, которая впадает в слепую кишку. Тонкая кишка расположена интраперитонеально, имеет брыжейку, корень которой проецируется от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба до илеоцекального угла. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется тоще- и подвздошно-кишечными артериями, отходящими от верхней брыжеечной артерии. Венозный отток идет в воротную вену (через верхнюю брыжеечную вену). Регионарные лимфоузлы расположены как в самой брыжейке, так и в её корне. Воспаление брыжейки (мезентериит) или её лимфоузлов (мезаденит) обычно имеет клинику, близкую к аппендициту. Толщина стенки тощей кишки меньше, чем толщина стенки подвздошной кишки, однако просвет тощей кишки шире, чем просвет подвздошной кишки. В силу этого инородные тела желудочно-кишечного тракта обычно задерживаются в терминальном отделе подвздошной кишки. Оперативный доступ к тонкой кишке - среднесрединная, нижнесрединная лапаротомия и их сочетание. Резекция тонкой кишки представляется в виде следующих этапов: - ревизия и установление объема резекции кишки; - мобилизация кишки путем клиновидного (при обширной резекции и опухолях) или пристеночного рассечения брыжейки и перевязки её сосудов; - собственно резекция кишки (зависит от способа пострезекционного анастомозирования приводящего и отводящего отрезков кишки); - наложение межкишечного анастомоза с проверкой в конечном итоге его проходимости; ушивание брыжейки кишки; - контроль гемостаза, дренирование брюшной полости по по- казаниям; - послойное ушивание раны брюшной стенки. Ушивание ран тонкой кишки проводится в соответствии с их характером. Колотые раны ушивают кисетным или 2- образными швами. Резаные раны ушивают обычно в два ряда - шов Шмидена, а затем ряд швов Ламбера. Нередко предпочтение отдают шву Черни (первый ряд швов). При продольной ране её переводят в поперечную путем наложения по бокам на уровне середины раны швов-держалок, а затем их поперечного растяжения. Швы накладываются в этом случае в виде скорняжного сквозного (или отдельных узловатых серозно- мышечно-подслизистых швов), а затем ряда швов Ламбера. Сужения кишки в зоне кишечного шва при такой методике не наблюдается. Энтеростомия - наложение свища на тонкую кишку. При наложении свища на тощую кишку обеспечивается питание больного, а при свище подвздошной кишки дренаж её, особенно показанный в условиях кишечной непроходимости. Еюностомия по Майдлю заключается в пересечении тощей кишки на расстоянии до 50 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Отводящий конец кишки вшивается в виде свища в переднюю брюшную стенку. Приводящий отдел, кишки анастомозируют с отводящим по типу анастомоза конец в бок. Применяется в тех случаях, когда наложение гастростомы для питания больного невозможно (например, перфорация пищевода). Илеостомия - свищ подвздошной кишки. Выполняется обычно после срединной лапаротомии и завершения основного этапа операции. В подвздошную кишку, а через нее проксимально в тощую кишку вводится длинная перфорированная трубка. Трубка фиксируется затягиванием кисетного шва вокруг нее. Обеспечивается интубация тонкой кишки. Кишка вокруг трубки подшивается 3-4 швами к париетальной брюшине. Практиковавшаяся ранее подвесная илеостомия по С.С. Юдину в настоящее время оставлена. Более часто применяется цекоилеостомия. Операция при Меккелевом дивертикуле. Незаращение и другие пороки протока, соединяющего внутриутробно кишечную трубку с пуповиной, могут вызвать наличие пупочного полного и неполного свища, кисты брыжейки и дивертикула под - Еюностомия по Майдлю заключается в пересечении тощей кишки на расстоянии до 50 см от двенадцатиперстно- тощекишечного изгиба. Отводящий конец кишки вшивается в виде свища в переднюю брюшную стенку. Приводящий отдел, кишки анастомозируют с отводящим по типу анастомоза конец в бок. Применяется в тех случаях, когда наложение гастростомы для питания больного невозможно (например, перфорация пищевода). Илеостомия - свищ подвздошной кишки. Выполняется обычно после срединной лапаротомии и завершения основного этапа операции. В подвздошную кишку, а через нее проксимально в то- щую кишку вводится длинная перфорированная трубка. Трубка фиксируется затягиванием кисетного шва вокруг нее. Обеспечивается интубация тонкой кишки. Кишка вокруг трубки подшивается 3-4 швами к париетальной брюшине. Практиковавшаяся ранее подвесная илеостомия по С.С. Юдину в настоящее время оставлена. Более часто применяется цекоилеостомия. Операция при Меккелевом дивертикуле. Незаращение и другие пороки протока, соединяющего внутриутробно кишечную трубку с пуповиной, могут вызвать наличие пупочного полного и неполного свища, кисты брыжейки и дивертикула подвздошной кишки(дивертикул Меккеля). Дивертикул Меккеля у взрослых может встретиться на расстоянии до 100 см от илеоцекального угла. При воспалении - клиника острого аппендицита. Если интраоперационно нет признаков аппендицита или мезаденита, необходима ревизия до 100 см подвздошной кишки. Обнаруженный воспаленный Меккелев дивертикул удаляется по принципу аппендэктомии (узкое основание дивертикула) или по принципу ушивания раны кишки (широкое основание) - ромбовидное иссечение дивертикула и поперечное ушивание возникшей раны подвздошной кишки в два ряда. Межкишечное соустье по Брауну. Это боковой анастомоз между приводящей и отводящей кишкой, который накладывается для сброса кишечного содержимого после переднего гастроэнтероанастомоза, резекции желудка или наложения билиодигестивного анастомоза (холецистоеюностомии или холедохосюностомии). Технически соответствует обычным приемам наложения межкишечного бокового соустья. Использование тонкой кишки в целях трансплантации. Тонкая кишка используется для пластики пищевода, мочеточников, очень редко влагалища. При этом мобилизуется необходимый по протяженности сегмент кишки на питающей ножке (участке брыжейки). Непрерывность кишечной трубки восстанавливается путем наложения межкишечного анастомоза обычно по типу конец в конец. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|